难治性高血压
难治性高血压是什么(一)2024
难治性高血压是什么（一）引言概述：
难治性高血压（Resistant Hypertension）是一种常见的血压控制困难的疾病，指的是在合理治疗下，血压仍然不能达到目标水平或需要使用三种或更多种药物才能控制血压的情况。
本文将探讨难治性高血压的定义、流行病学、病因和危险因素，并介绍其常见的临床表现和诊断方法。
正文：
一、难治性高血压的定义与分类：
1. 难治性高血压的定义及诊断标准
2. 难治性高血压的分类与分级标准
3. 难治性高血压的临床意义和挑战
二、难治性高血压的流行病学：
1. 难治性高血压的患病率和分布情况
2. 难治性高血压的年龄和性别特点
3. 难治性高血压的地域差异和社会经济因素
三、难治性高血压的病因和危险因素：
1. 难治性高血压的原发性和继发性病因
2. 难治性高血压与基因遗传、环境因素的关系
3. 难治性高血压的危险因素：肥胖、高盐饮食、糖尿病等
四、难治性高血压的临床表现和诊断方法：
1. 难治性高血压的临床症状及体征
2. 难治性高血压的相关并发症
3. 难治性高血压的诊断方法：动态血压监测、血液生化检查等
五、难治性高血压的治疗策略：
1. 难治性高血压的治疗原则
2. 药物治疗策略：联合用药、适时调整剂量等
3. 介入治疗手段：经皮射频射频导管技术、肾动脉球囊扩张术等
总结：
难治性高血压是一种血压控制困难的疾病，其病因复杂，与基因遗传、生活方式、环境等多个因素有关。
早期诊断和早期干预是预防和控制难治性高血压的关键。
随着医疗技术的不断发展，难治性高血压的治疗策略也在不断更新，为患者提供更有效的治疗方案。
难治性高血压病是什么(一)2024
难治性高血压病是什么（一）引言概述：难治性高血压病（refractory hypertension）是指经过充分的治疗，包括适当调整生活方式和使用多种药物疗法，仍无法将血压控制在目标范围内的持续性高血压。
这种病症对患者的生活质量和心血管健康产生了严重的影响，因此对其进行深入的理解和治疗至关重要。
本文将从几个关键方面介绍难治性高血压病的概念和特点。
正文内容：1. 难治性高血压病的定义- 对高血压患者的血压进行长期评估- 排除其他与高血压相关的疾病因素- 确保患者在充分治疗的情况下仍未达到目标血压- 针对不同年龄组、性别和种族，确定不同的目标血压范围2. 难治性高血压病的病因- 药物不遵从和治疗依从性不良- 非药物治疗措施不当或不充分- 高血压的共同危险因素（如年龄、肥胖和心血管疾病等）- 高血压的遗传和家族性因素3. 难治性高血压病的诊断和评估- 定期测量和记录血压值- 进行全面临床评估和病史采集- 实施必要的实验室检查和影像学检查- 进行心血管风险评估和并发症筛查4. 难治性高血压病的治疗策略- 药物治疗方案的调整和优化- 在多种药物中选择最合适的组合- 使用非药物治疗手段，如体育锻炼和饮食改变等- 介入治疗方法，如肾动脉球囊扩张术和肾动脉射频消融术等5. 难治性高血压病的预后和管理- 密切监测患者的血压和并发症情况- 更加积极地管理高血压的危险因素和相关疾病- 加强患者的教育和治疗依从性的培养- 提供必要的心理支持和康复方案总结：难治性高血压病是一种对治疗具有挑战性的高血压类型，对患者的生活质量和心血管健康造成了严重影响。
通过对其定义、病因、诊断和评估、治疗策略以及预后和管理等方面的探讨，改善患者血压控制的效果，提高患者的生活质量，是我们面临的重要任务。
但需注意，本文只是对难治性高血压病的初步介绍，仍有待更加深入的研究和进一步的讨论。
难治性高血压(二)2024
难治性高血压（二）引言概述：难治性高血压（difficult-to-treat hypertension，DTH）是指在经过适当药物治疗后，血压仍未达到目标水平的一种血压控制困难的情况。
本文将从病因、诊断、治疗等方面对难治性高血压进行详细阐述。
正文：一、病因1. 遗传因素：a. 家族性高血压病史b. 遗传变异相关基因c. 遗传多基因效应2. 环境因素：a. 高盐摄入b. 不良生活习惯c. 高脂饮食d. 缺乏锻炼3. 病理因素：a. 动脉硬化b. 肾脏疾病c. 内分泌失调d. 心血管疾病4. 药物因素：a. 高血压药物的选择与使用b. 药物不良反应5. 其他因素：a. 年龄b. 性别c. 孕产期二、诊断1. 血压测量与判断标准a. 动态血压监测b. 定期血压测量c. 血压目标值的确定2. 相关检查a. 心电图b. 超声心动图c. 肾功能指标检测d. 血液检查3. 排除其他原因引起的高血压a. 原发性醛固酮增多症b. 嗜铬细胞瘤c. 肾动脉狭窄4. 评估目标器官损害a. 心脏功能b. 肾脏功能c. 脑血管病变5. 患者评估与心理辅导a. 患者生活方式与心理状态评估b. 心理辅导的重要性三、治疗1. 药物治疗a. 降压药物的选择与联合应用b. 药物剂量的个体化调整c. 药物治疗的监测与调整2. 生活方式干预a. 低盐饮食b. 适量运动c. 戒烟与限制饮酒d. 控制体重3. 药物依从性管理a. 患者教育与指导b. 药物治疗的警示与风险提示4. 血压监测与控制a. 定期复诊与血压监测b. 24小时动态血压监测c. 目标血压的达标评估5. 随访与管理a. 定期随访与复查b. 心理健康支持c. 目标器官损害的评估与处理结论：难治性高血压是一种治疗困难且易引起严重并发症的疾病。
病因复杂多样，需要综合性的诊断和治疗策略。
通过合理的药物治疗、生活方式干预以及血压监测与管理，可以有效控制血压、减轻并发症的发生风险，提高患者生活质量。
难治性高血压
难治性高血压的处理
难治性高血压的处理
（一）首先排除假性难治性高血压
• 假性高血压 • 白大衣高血压 • 由于测量血压方法不当所致
明确难治性高血压的诊断，可以 避免不必要的治疗及经济损失
（二）尽量排除外源性因素的干扰
NSAIDs、COX-２抑制剂
避免NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB 缺血性心脏病或卒中者禁用 有心脏病危险因素（如高血压等）和PAD的患者慎用
NSAIDs/COX-2抑制剂+ 利尿剂和/或ACEI/ARB易 发生急性肾衰
口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 安非他明 其他违禁药物 环孢霉素 他克莫司
拟交感神经药
（减充血剂、 抑制食欲的药物）
促红细胞生成素
甘草(包括一些咀嚼
烟草)
食品添加剂＆中 药（麻黄属植物、
麻黄、苦柑）
（二）外源性因素的影响：其他因素
肾功能衰竭，高血钾
B受体阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭
二度三度房室 哮喘
传导阻滞，
慢性阻塞性肺病， 周围血管病，糖耐 量异常，运动员
a受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂
体外性低血压
心力衰竭
首选药物
• 亚临床靶器官损害
– LVH
ACEI，CCB，ARB
– 无症状AS
CCB,ACEI
– 外周血管病 CCB
• 临床状况
– ISH（老年） 利尿剂，CCB
– MS
ACEI，ARB，CCB
– DM
ACEI，ARB
– 妊娠
CA，甲基多巴，BB
– 黑人
利尿剂，CCB
难治性高血压的治疗策略
药物逐步攻克治疗方案
A+C+D 第一步
OB:螺内酯 依普利酮
SNS：β-B 第二步
α-β 硝酸酯类
利血平 第三步
非传统组合
C+维拉帕米 ACEI+阿利吉仑
难治性高血压诊断步骤
血压未控制的高血压患者
排除假性难治性
纠正可逆性不当的生活方式及不合理 的降压药物联合，调整服药时间
终止升高血压的治疗
排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢
难治性高血压
相应原发病治疗
• 严重肾功能不全时选用袢利尿剂或长效钙拮抗剂。
• 选择钙拮抗剂
Adapted from GWICC 2011.
目标血压水平
新指南高血压治疗目标更加细化、个体化： 以近年的循证医学证据为基础
普通高血压人群 老年高血压
高血压合并糖尿病
高血压合并冠心病
高血压合并肾脏疾病 高血压合并脑卒中
高血压合并心衰 高血压合并代谢综合征
• 血压控制目标为<130/80mmHg，若能耐受可进一步降低 • 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效
CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。
• 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者 <140/90 mmHg。
• 若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延 缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
•降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时 间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血 压难以控制的原因。
难治性高血压原因的筛查
判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
《难治性高血压》课件
《难治性高血压》 PPT课件
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
目录
CONTENTS
• 难治性高血压概述 • 难治性高血压的诊断 • 难治性高血压的治疗 • 难治性高血压的预防与管理 • 难治性高血压的案例分析
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
临床表现
总结词：详尽列举
详细描述：难治性高血压的临床表现多样，常见的症状包括头痛、头晕、心悸、胸闷、乏力等。此外 ，还可能出现肾功能不全、脑血G
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
难治性高血压的诊断
诊断标准
血压持续升高
在一段时间内，血压持续高于正常范 围，即收缩压≥140mmHg和/或舒张 压≥90mmHg。
药物治疗注意事项
遵循医嘱，按时服药，避免自行增 减剂量或更换药物，定期监测血压 。
非药物治疗
生活方式调整
控制体重、减少盐摄入、增加运动、戒烟限 酒、保持良好的心理状态等。
其他非药物治疗措施
如气功、瑜伽、按摩等，有助于缓解压力， 改善睡眠，降低血压。
饮食调整
低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食结构，增 加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入。
胖。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入， 以降低心血管疾病风险
。
高血压管理计划
制定个体化的高血压管理计划
定期评估
根据患者的具体情况，制定包括药物治疗 和非药物治疗的综合管理方案。
对患者的血压控制情况进行定期评估，调 整治疗方案。
药物治疗
非药物治疗
在医生指导下使用降压药物，并确保患者 正确使用药物。
《难治性高血压》课件
难治性高血压的预防与控制
饮食调整
减少高盐、高脂和高 糖食品的摄入，增加 新鲜蔬菜水果和全谷 物的摄入。
运动锻炼
适量进行运动，如散 步、慢跑、游泳等， 有助于降低血压和改 善心血管健康。
改变生活方式
戒烟、戒酒以及减轻 工作和生活压力，有 利于维持血压在正常 范围内。
定期检查和治 疗跟进
定期到医院进行血压 测量和相关检查，按 医生的建议进行治疗 调整和随访。
《难治性高血压》PPT课件
欢迎大家参加今天的《难治性高血压》PPT课件，让我们一起探讨这一重要的 医学话题。
什么是难治性高血压？
难治性高血压是指在采用最大剂量的3种不同种类抗高血压药物后，仍然无法使患者的血压达到正常范围。 它可分为药物（抗高血压药物不耐受或达到最大剂量时无效）、血压级别（血压较高无法达到正常范围）和治 疗态度（患者不积极配合治疗）等不同分类。
4
通过训练和反馈机制，借助仪器记录生
理参数，帮助患者主动调节体内机能，
缓解和改善高血压状况。
5
药物治疗
根据患者的具体情况，选择针对不同高 血压病因的药物，如RAAS抑制剂、钙通 道阻滞剂、利尿剂等。
神经系统调节治疗
利用神经调节技术对自神经系统进行 调整，以减少交感神经活性来降低血压。
手术治疗
对于病情严重且经过多种药物治疗无效 的患者，手术可能成为最后的选择。
总结
1 高血压防治意识的提高
加强对高血压的认识和重视，提高公众对高 血压防治的意识。
2 个体化治疗
针对每个患者的具体情况，制定个性化的治 疗方案，提高预防和控制效果。
3 多学科协作处理
医生、药师、护士等多学科团队间的密切合 作，提供全面、细致的难治性高血压管理。
难治性高血压是什么(二)2024
难治性高血压是什么（二）引言概述：高血压是一种常见的慢性疾病，如果无法通过常规治疗使血压达到正常水平，就被称为难治性高血压。
难治性高血压可能导致严重的心血管疾病，并增加心脑血管事件的风险。
本文将探讨难治性高血压的概念、病因以及可能的治疗方法。
正文：一、难治性高血压的定义1. 难治性高血压的概念2. 难治性高血压的诊断标准3. 难治性高血压的分级二、难治性高血压的病因1. 遵从性问题a. 患者的不合作性b. 疾病认知不足导致治疗不当2. 非遵从性问题a. 药物不良反应导致用药不当b. 志愿者中断治疗3. 隐藏的继发性高血压a. 难治性高血压与肾脏疾病b. 难治性高血压与内分泌系统疾病c. 难治性高血压与神经系统疾病三、难治性高血压的治疗方法1. 药物疗法a. 单一药物治疗b. 联合用药治疗c. 非传统药物治疗2. 非药物疗法a. 生活方式干预b. 饮食调节c. 减压方法四、难治性高血压的并发症和风险1. 心血管并发症a. 心肌梗死b. 心力衰竭c. 心律失常2. 脑血管并发症a. 脑梗死b. 脑出血c. 脑心综合征3. 其他并发症a. 肾脏损害b. 视网膜病变c. 外周动脉疾病五、难治性高血压的预防和管理1. 早期干预的重要性2. 建立患者和医生之间的合作关系3. 进行定期的血压监测4. 心理支持和教育5. 多学科团队的治疗方法总结：难治性高血压是一种治疗困难且对患者健康产生严重影响的疾病。
了解难治性高血压的定义、病因以及可能的治疗方法对于提高患者生活质量和降低并发症风险非常重要。
通过早期干预和多学科团队的协作，我们可以更好地管理和预防难治性高血压的发展。
难治性高血压诊断与治疗思路PPT课件
β受体拮抗剂适用于中度和重度 高血压患者，尤其对于心跳较 快的患者有较好的效果。
β受体拮抗剂的主要副作用包括 乏力、胸闷、气短等，长期使 用还可能导致血糖异常和血脂 异常。
ACE抑制剂和ARBs
ACE抑制剂和ARBs是常用的降 压药物，通过抑制血管紧张素转 换酶或拮抗血管紧张素受体来降
低血压。
ACE抑制剂和ARBs适用于多种 类型的高血压，尤其对于心肌梗 死、心力衰竭和糖尿病合并高血
老年患者
老年患者高血压的特点
老年患者常常出现脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压等特点。
诊断要点
在高血压的基础上，若患者出现上述老年患者高血压的特点，应考虑老年高血压的可能性 。
治疗建议
针对老年高血压的治疗，应遵循个体化的原则，选择既能降低血压又能减少副作用的药物 。同时，注意调整生活方式和饮食习惯，以达到最佳的治疗效果。
ARBs
通过减少体内水分和钠 的含量来降低血压。
通过减缓心率和降低心 输出量来降低血压。
通过抑制ACE酶来降低 血压。
通过扩张血管和降低血 压来发挥作用。
联合治疗策略
联合用药
当单一药物治疗效果不佳时，可以尝试联合使用不同种类的 降压药物，以提高降压效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳 的治疗效果。
非药物治疗
01
02
03
04
饮食调整
限制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和钾的摄入，有助
于降低血压。
增加运动
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，有助于降低血
压。
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一 ，减轻体重可以降低血压。
戒烟限酒
难治性高血压
Calhoun DA, et al.Hypertension 2008;51;1403-1419.
难治高血压诊断治疗中国专家共识 (1)
诊室血压符合RH诊断标准 （3种以上合适最佳剂量降压药物, 血压仍
未达标）
进行家庭自测血压及动态血压监测
仍符合RH 诊断标准
RDN适应症
• 足量且合理应用≥3种(包括利尿剂)不同作用机制的降压药(无禁 忌症时加用醛固酮拮抗剂), 经过数月治疗, 诊室收缩压仍≥ 160mmHg,如合并2型糖尿病≥ 150mmHg, 同时经24h动态血压 监测或家庭自测血压确定, 排除白大衣高血压
• 难治性高血压的诊断由三级或有高血压专科的医院及有资质的高 血压专科医生确定
血、尿儿茶酚胺；尿蛋白定性、定量及GFR；四肢血压测量；睡 眠呼吸监测；血、尿皮质醇；甲状腺功能；单基因突变高血压的 基因诊断
难治性高血压的治疗
真性难治性高血压的治疗
在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后, 才算进 入真性难治性高血压的治疗阶段。但这种高血压仍有可能不 是纯粹的“真性”难治性高血压, 因为仍有部分可纠正的引起高 血压的原因和限于条件无法更深入的病因调查。
降压药的选择
• 非透析的肾功能不全者→由于RAS抑制剂使用受限或剂量受限, 增 加CCB剂量, 甚至二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联合, 必要时联 合α受体阻滞剂
• 常用而受推崇的三药联合→C+A+D • 血压仍不达标者→加用3~4线的老药, 如可乐定、肼屈嗪、利血平
等
药物疗效及安全性评估
• 除诊室血压外, 需结合家庭自测血压和动态血压监测评估疗效 • 了解患者主诉, 尤其是体位性头晕、黑矇等, 询问药物的耐受情况
难治性高血压(一)2024
难治性高血压（一）引言概述:难治性高血压是指经过适当药物治疗后，血压仍然不能达到理想水平的一种病情。
这种情况常常给患者带来诸多困扰，并且增加了心血管疾病的风险。
本文将讨论难治性高血压的定义、病因、诊断以及不同的治疗策略。
正文：1. 定义1.1 难治性高血压的定义1.2 难治性高血压的分类和程度1.3 难治性高血压的流行病学特征1.4 难治性高血压与靶器官损害的关系1.5 难治性高血压的预后2. 病因2.1 原发性难治性高血压的病因2.2 继发性难治性高血压的病因2.3 药物相关的难治性高血压3. 诊断3.1 针对难治性高血压的评估指标3.2 排除可干预的因素3.3 评估患者的靶器官损害程度3.4 确定难治性高血压的诊断标准4. 治疗策略4.1 非药物治疗4.1.1 饮食控制和生活方式干预4.1.2 体育锻炼和心理调节4.1.3 减肥和控制体重4.1.4 戒烟和限制饮酒4.1.5 减少钠盐的摄入4.2 药物治疗4.2.1 利尿剂4.2.2 钙通道阻滞剂4.2.3 β受体阻滞剂4.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂4.2.5 血管紧张素受体阻滞剂4.3 介入性治疗4.3.1 经导管射频消融术4.3.2 药物导管治疗4.3.3 血管内腔支架植入术4.3.4 肾动脉球囊扩张术4.3.5 肾动脉射频消融术5. 治疗策略的评估和调整5.1 治疗效果的评估5.2 难治性高血压的并发症管理5.3 治疗策略的调整和优化5.4 随访和长期管理总结:难治性高血压是一种治疗困难且对患者健康造成较大威胁的疾病。
患者需要进行全面的评估和诊断，以确定病因和严重程度。
治疗上，非药物治疗和药物治疗均需综合考虑，有时还需要介入性治疗。
然而，治疗策略的评估和调整以及定期的随访管理同样重要，以维持患者的血压稳定，并预防相关并发症的发生。
难治性高血压的定义及病例分析
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。
（2）降压治疗方案不合理。
（3）药物干扰降压作用。
（4）容量超负荷。
（5）胰岛素抵抗。
（6）继发性高血压。
另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。
顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。
如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。
如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。
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利尿剂+ACEI/ARB+CCB （推荐） 利尿剂+β阻滞剂+α阻滞剂
利尿剂+β阻滞剂+扩血管药 （如肼苯达嗪， 副作用大） 利尿剂+β阻滞剂+中枢降压 药（如可乐定，副作用大）
（三种药物）+ 醛固酮拮抗 剂/阿米洛利（或α阻滞剂）
难治性高血压
停用影响血压的药物
继续当前治 疗
是
血压达标 是 继续目前治疗 否 是 是否使用噻嗪类利尿剂 否 钙拮抗剂+RASI+利尿剂 测定24H尿钠 判断钠摄入量 钠摄入6~12g/d 钠摄入≤6g/d RASI加量
血压达标 否 钠摄入＞12g/d
钙拮抗剂或利尿剂加量 继续当前治疗 否 加醛固酮拮抗剂 是 血压达标 否 根据患者临床情况 心率快
影响血压难以控制的因素
• 人口老龄化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存 在 • 长期高盐饮食 • 患者治疗依从性差 • 未合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合 用药不当、用药调整不及时等）
影响血压难以控制的因素
• 基础血压较高
• 在服用降压药物的同时，服用影响血压的 药物，如甘草、非甾体类抗炎药（NSAID）、 口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促 红素、麻黄素等
2种CCB或CCB+RASI加量 血压达标 是 继续当前治疗
+α、β受体阻 滞剂
+α受体阻滞剂
心率慢
转诊至高血压专科 诊治 否 继续当前治疗 血压达标 是 否 血压达标 +中枢拮抗剂 是 继续目前治疗
积极治疗继发性高血压
• 继发性高血压的常见原因
肾性高血压 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 精神心理因素所致难以控制的血压
难治性高血压的介入治疗
• 颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置
RHeos的调节装置：由一个脉冲发生器(IPG)，两根电
极导线(CSL)和一个体外程控装置组成。通过外科手 术将IPG埋藏于锁骨下方皮下组织，两根CSL顶端环绕 颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。 手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部 压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢 反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。
难治性高血压的治疗
• 但是， Symplicity HTN-2对照组没有进行 假手术，因而并非理想状态下的对照组，由 此开展Symplicity HTN-3（随机、多中心、 假手术对照试验）研究
• 2014年3月29日，NEJM杂志上发表了题为“A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension”的文章，即 SYMPLICITY HTN-3研究结果
难治性高血压
• 难治性高血压（RH）是高 • 有研究表明，难治性高血
血压治疗中的一个难点。 血压控制不良会导致心、 脑、肾等靶器官损害，从 而促进临床血管事件的发 压患者的脑卒中、心肌梗 死、心力衰竭、肾功能不 全和总死亡等不良事件的 相对风险是血压控制较好
生，积极有效地使血压达
标是高血压治疗的重要环 节。
• 纠正不良的生活方式 • 降压药物合理使用 • 积极治疗继发性高血压 • 难治性高血压的介入治疗
提高治疗依从性
• 了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。 • 避免医源性的问题使患者频繁更换药物
• 药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜
间血压、晨峰血压以及清晨高血压
• 停止干扰血压的药物
• 治疗的个体化
• 存在引起继发性高血压的疾病
• 颈动脉压力反射减退
难治性高血压诊断流程
• 正确测量血压是基本要求
• 难治性高血压的血压水平，需采用诊室血压 测定、家庭自测血压和 24h动态血压监测的 方法共同确定。 • 排外白大衣性高血压和假性高血压 • 系统化处理和评价难治性高血压
是否食物疗法适当和药物耐受 否 是
者的2.3倍
高血压的危害
难治性高血压的患病率
• 目前难治性高血压患病率没有确切的流行病学数据，但
近年几个临床试验中血压未达标的比例具有参考意义
• 盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（ASCOT）试验结束 时，血压未达标患者的比例为47% • 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究 （ACCOMPLISH）试验结束时，血压未达标患者比例为 26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg） • 根据一些研究结果推算难治性高血压患病率为5%~30%
难治性高血压的介入治疗
• RDN的临床实验证据：Symplicity HTN-1
• Symplicity HTN-1起初为45例RDN治疗难治 性高血压患者的研究结果，随后该研究进一 步扩大样本量至153例，并进行延长到2年的 随访研究
• 结果显示，18例随访到24月的患者的诊室血 压下降了32/14mmHg
难治性高血压的治疗
• RDN的临床实验证据：Symplicity HTN-2
• Symplicity HTN-2为第一个有关RDN的多中 心、前瞻性、随机对照研究 • 研究方法：口服3种以上降压药物，收缩压 仍≥160mmHg患者随机分为RDN治疗组和维 持原药物治疗组，6个月后对照组患者可以 行RDN
压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药
物血压才能有效控制，称为难治性高血压
（resistant hypertension，RH）
难治性高血压的定义
• 2008年美国AHA指南给出的定义
服用必须包括利尿剂在内的至少3种不同种类的最 佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目 标范围之内
两组30天无事件率仅75%，未达到预期目标82%，
说明手术技巧尚待改善。
难治性高血压的介入治疗
• Rheos系统对心脏结构和功能的影响
• 研究者对8个中心的34名受试者进行了超声心动图的 随访 • 结果显示：12个月时，除血压和心率下降，左房直 径、左室壁厚度、质量以及每搏功都有减少，而左 室舒张功能无影响 • 因而研究人员认为颈动脉窦刺激是可以改善难治性
性高血压患者的左房和左室的结构和功能
小结
• RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现 象，明确的诊断和有效的治疗至关重要
• 现阶段治疗难治性高血压方法虽多，但只能 使部分患者血压控制达标 • 系统性的评价和处理难治性高血压非常重要 • 难治性高血压是一项严峻的挑战 • 高血压的防治，任重而道远
谢谢！
• 颈动脉窦刺激器治疗-临床试验 Rheos Pivotal试验（2011年）—美国多中心随机 双盲试验分为立即刺激治疗A组和延迟刺激治疗B 组。265名患者纳入分析:随访6个月，42%的A组患 者收缩压≤140mmHg，B组为24%（P=0.005）。
随访第12月，两组超过50%的患者收缩压达标。但
难治性高血压的诊断与治疗
南昌大学第一附属医院心内科 江西省高血压研究所
郑泽琪 教授 主任医师
难治性高血压的定义
• 《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》指出：在 改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及 可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）
后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血
纠正不良的生活方式
• 减轻体重：BMI指数＜24
• 戒烟限酒：男性饮入酒精量＜20~30g/d，女性减 半 • 限盐：食盐量＜6g/d • 合理膳食：控制总热量摄入、高纤维低脂饮食 • 体育锻炼：每次30min左右,每周3~5次 • 减轻精神压力，保持心理平衡
降压药物合理使用
• 对于不同的病因给予相对应的药物
难治性高血压的介入治疗
• 颈动脉窦刺激器治疗-临床试验
DEBuT-HT试验（2010年）—欧洲多中心BAT治疗 顽固性高血压的可行性和安全性研究。 45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下降 21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均下降 33/22mmHg，安全性良好。
难治性高血压的介入治疗
难治性高血压的治疗
• 结果显示，术后6月随访时，诊室血压在RDN 组从基线的178/96mmHg降低了32/12mmHg， 而对照组诊室血压基本未变（＋1/0mmHg）
• 24h动态血压监测显示，RDN组血压降低 11/7mmHg，对照组降低3/1mmHg
• Symplicity HTN-1和HTN-2均显示RDN治疗RH 的有效性及安全性
难治性高血压的治疗
• Symplicity HTN-3研究结果显示，RDN治疗 RH未能达到其主要疗效终点
• 6个月后，RDN组平均收缩压降低14.13mmHg， 对照组平均降低11.74mmHg，两组无统计学 差异。24小时动态收缩压的改变同样无统计 学差异（RDN组平均减少6.75mmHg，假手术 对照组平均减少4.79mmHg）
• 根据患者具体情况选择合适的药物，如高盐饮食、 老年患者及循环RAAS低下的患者，应以钙拮抗剂 和利尿剂为主，对于肥胖患者应增加RASI（ACEI 或ARB）的剂量
• RH基本药物治疗应RASI（ACEI或ARB）联合钙拮抗
剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主
• 同时应注意药物带来的副作用
难治性高血压联合用药方案
难治性高血压的介入治疗
• 肾脏局部交感神经激活是RH的发病基础及重 要的病理生理学机制之一
• 肾交感神经传入纤维的过度激活使全身交感 神经活性亢进，肾上腺素释放增加，引起肾 脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变， 从而导致高血压的维持和进展 • 因而，经皮经导管射频消融去肾交感神经术 （RDN）受到医学界追捧
可能是药物相互作用？ 否 是 患者是否坚持服药 否 是 是否酒精、钠盐摄入过多 是 否 是否白大衣性高血压或假性高血压