妊娠合并心衰患者的麻醉管理

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术后管理
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术后治疗－心脏方面

积极纠正预防心衰，改善心肌收缩力，常需用正性 肌力药物 降低重症肺动脉高压用肺动脉扩张药以减轻右心后 负荷 硝普钠 硝酸甘油

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术后心衰、电解质、低蛋白血症等 －管理关键

强心药
血管活性药
抗心律失常药 利尿药 钾剂 输血
白蛋白
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围术期麻醉医生应该掌握

由于蛛网膜下腔麻醉 ( 腰麻 ) 容易导致血流动 力学波动，不建议常规首选。
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麻醉方法的选择
首推连续硬膜外麻醉 优点：
(1) 对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身 容量血管扩张，回心血量减少，使心脏心 脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有 利于降低心脏前负荷，改善心功能 (2) 降低左心室后负荷增加CO，降低 LAP, 减轻肺淤血，改善氧合 (3) 避免全身麻醉对心肌的抑制 (4) 用于术后镇痛,降低术后心衰危险
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谢谢
心若在，命就 在，，，，，，
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麻醉方法与选择－全身麻醉
全身麻醉的指征包括：

同期进行心脏手术； 术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿； 术前存在凝血功能异常； 脊柱结构异常； 患者依从性差； 存在其他椎管内麻醉禁忌证。
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全身麻醉的实施

严格控制液体入量(除非有严重出血)。
在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内 环境监测指标。 选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。 严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。 对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血 流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决 定。 建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插 管的拔出过程。
风险评估
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风险评估
了解病史：休息、活动 病情发展：药物干预情况 相应检查：超声、胸片、听诊、造影等 目前孕妇身体状态 需要进一步检查 评估目前孕妇综合耐受与危险性
心功能、ASA分级
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术前评估
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术前评估－术前用药情况
• 术前较好的针对性治疗可明显改善ຫໍສະໝຸດ Baidu中和术后风险。 尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭，有效 的抗心衰处理，可提高围术期安性。 • 在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗 的任何机会而冒然麻醉和手术
术中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的
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术中管理－稳定血液动力学



避免应用下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力 积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律 术中做好新生儿抢救准备
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心衰患者低血压处理
如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据 CVP及PAWP适当补液 如硬膜外麻醉： 术中应持续面罩吸氧，并准备插管
因，占孕产妇非直接产科死因的第1位.
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围术期麻醉医生应该掌握

心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？



心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功 能关系？ 此类病人的剖宫产术围术期风险评估？ 此类病人最严重的或致死的因素及环节？ 麻醉管理在此类病人中的要求及关键 麻醉方法的选择与心功能状态关系
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心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？－取决 于心功能状态及产科情况－剖宫产 心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？ 此类病人的剖宫产术围术期风险评估？－目前自 身耐受综合情况 此类病人最严重的或致死的因素及环节？－急性 心衰及低血压 麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节－维持 有效稳定循环与氧合 心功能状态－决定麻醉方法与处理

静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩 力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到理想 水平 腹部沙袋、下肢止血带

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避免肺动脉高压危象


全面的血流动力学监测、完善的麻醉镇痛、 避免使用缩官素、围术期应激反应的控制、 特异性强的抗肺动脉高压药物使用等。 肺动脉高压危象一旦发生，情况非常危急， 必要时，可使用体外膜肺氧合装置 (EC— M0)救治患者。
二、妊娠对血管系统的影响—产褥期
☆产褥期——产后3日内仍是心脏负担较重的时期
血容量： 子宫收缩使一部分血液入体循环，
孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。
故仍应警惕心衰的发生。

产妇死亡的三大原因 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 产后出血
妊娠合并心脏病占妊娠的1％～3％，是产科严重 合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原
1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑）， 产后2~6周恢复正常。 2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。 孕早期主要引起 心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。
孕中晚期 心率↑→血容量↑，
分娩前1~2个月心率增加10次/分。 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心 音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。
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二、妊娠对血管系统的影响—分娩期
☆——心脏负担最重的时期 1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出 子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。
2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑ 。
3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流 变成右→左分流,→紫绀。 4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，→血流 动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。

重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉 20 高压危象的高危时段，需要特别注意。
术中管理
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心衰患者低血氧处理

循环状态是有利的。 对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动 脉高压患者，常规的经皮血氧饱和度监测 除了反映机体的氧和状态外，也可一定程 度反映体循环和肺循环血管阻力变化，对 术中使用循环用药(正性肌力药物、调整外 周阻力药物和抗肺动脉高压药物)有参考价 值。
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首推连续硬膜外麻醉
缺点： 端坐呼吸体位 全身水肿超体重－穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控 操作过程病情变化
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硬膜外麻醉的实施
严格控制液体入量(除非有严重出血)。 在所有需要的监测完成建立后，再进行硬膜外置 管。 试验量(2％利多卡因3 m1)需要在平卧后确认患 者各项监测指标平稳后再给药 缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。 尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5 u ，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用 缩宫素可导致术中肺动脉高压危象。 使用稳定血流动力学辅助措施，包括：腹部加压 、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿 取出后放松)、通过控制手术床调整体位和适量的 心血管药物。硬膜外用药与常规麻醉用药无原则 性区别。
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麻醉方式的选择
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麻醉方式的选择需要考虑三方面：
1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及 胎儿是否足月 2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇 的心功能有抑制作用 3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉， 能否减轻病人心衰症状
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麻醉方法与选择

对于合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产的孕 妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外 麻醉完成手术。
妊娠合并心衰患者的麻醉管理
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妊娠不同时期孕妇生理病理变化与
自身特点 风险评估 术前评估 麻醉方式的选择 术中管理 术后管理
妊娠不同时期孕妇生理病理变化 与自身特点
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妊娠对血管系统的影响_妊娠期

子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化 →需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。