村卫生室基本情况调查表
山东省卫生厅关于调查全省村卫生室和乡村医生基本情况的通知
山东省卫生厅关于调查全省村卫生室和乡村医生基本情况的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生厅•【公布日期】2007.06.25•【字号】•【施行日期】2007.06.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文山东省卫生厅关于调查全省村卫生室和乡村医生基本情况的通知各市卫生局：为深入贯彻十六届六中全会和省委八届十三次会议精神，在我省加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，推动村级卫生机构规范化建设，巩固农村卫生服务体系的网底，提高村卫生和乡村医生的服务能力和水平，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，经商省财政厅，确定就全省村卫生室建设和乡村医生基本情况进行专题调查，现将有关事项通知如下。
一、调查内容㈠村卫生室规划布局和基础设施情况。
包括卫生室数量、服务人口和覆盖范围、业务用房、设施及产权、管理等。
㈡村卫生室从业人员情况。
包括执业资格、学历、专业、年龄、培训等。
㈢村卫生室业务开展情况。
包括服务项目、业务量、业务收入等。
㈣各地在加强村卫生室服务能力建设、贯彻《乡村医生从业管理条例》、加强乡村医生队伍建设方面的主要政策措施和经验、做法，当前存在的主要问题，下一步工作打算和意见建议。
二、调查方法调查分书面调查和现场考察两部分。
㈠全省村卫生室基本情况摸底调查。
各市以市为单位汇总填写《村卫生室基本情况调查表》和《乡村医生基本情况调查表》（见附件，表格电子版可从下载），并就本市村卫生室和乡村医生管理工作形成书面材料。
㈡现场调查。
现场调研的具体地点及时间另行通知。
三、调查要求本次调查是拟定全省村卫生室建设规划的基础性工作，时间紧，任务重，各市要高度重视，本着实事求是的原则，认真组织好调查表的填写、汇总和整理工作，确保调查资料全面、详实。
调查表经各市卫生局审核盖章后，务于7月15日前以书面和电子文档两种形式上报，逾期不报者视为缺失统计。
联系人：卢骁联系电话：*************电子邮箱：*****************附件：1.村卫生室基本情况调查表2.村卫生室基本情况调查表填表说明3.乡村医生基本情况调查表4.乡村医生基本情况调查表填表说明山东省卫生厅二○○七年六月二十五日附件1：表1.村卫生室基本情况调查表填表单位：市县乡镇（街道）填表人：填表日期：年月日行政村数个，农业人口数万人，设有村卫生室的行政村个，未注：此表以乡镇为单位填报，每村卫生室一条记录。
村卫生室人员基本信息调查表
附件4村卫生室人员基本信息调查表•表号：川卫统2-2 表制定机关：四川省卫生厅批准机关：四川省统计局批准文号：川统计函[2012]93 号有效期至：2014 年1 月31 日组织机构代码□□□□□□□□－□机构名称（签章）：1.1 姓名___________________1.2 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 出生日期□□□□年□□月□□日1.4 性别代码(1 男，2 女) □1.5 民族_______________ ，代码□□1.6 从事乡村医生工作年限□□年1.6.1 从事乡村医生工作日期：□□□□年□□月1.6.1.1 中途辍医□□年1.6.2 60 岁以上人员从医年限△（1 20 年内 2 21-25 年 3 26-30 年 4 31-35 年 5 36 年及以上）□1.7 获得证书类别(1 执业医师 2 执业助理医师 3 注册护士 4 乡村医生 9 无证书) □1.8 证书号码□□□□□□□□□□□□□□□□□1.9 医师执业类别代码 (1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医) □2.1 专业技术资格(评)名称 ___________，代码□□□2.2 专业技术职务(聘)代码 (1 正高 2 副高 3 中级 4 师级/助理 5 士级 9 待聘) □2.3 学历代码(1 大学本科及以上 2 大专 3 中专 4 中专水平 5 高中 6 初中及以下 7 在职培训合格者) □2.4 所学专业代码(1 临床医学 2 中医学 3 护理学 4 其他) □2.5 编制情况 (1 编制内 2 合同制 3 临聘人员 4 返聘 5 其他) □2.6 参加养老保险情况△□(1 城镇职工养老保险 2 城镇居民养老保险 3 个体工商户保险 4 新农保 5 没有参加)单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：△报出日期：年月日填表说明：1．本表要求在村卫生室工作的执业医师、执业助理医师、注册护士、乡村医生及卫生员填报。
村卫生室工作满意度调查表
尊敬的居民：
感谢您填写此调查表，请对你村的卫生服务站（卫生室0的工作进行真实评价，以利于日后卫生所工作的改进，以及乡卫生院对薄弱环节的重点管理。
序号
项目
内容
评价
1
医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医风
你认为你村卫生室的环境卫生如何
好
一般
差
2
你认为卫生室医生服务态度和医疗水平如何？
好
一般
差
3
你村卫生室医生在岗情况如何？
你到卫生室就诊时医生是否给你开具处方后再取药？
是
偶尔
不开处方
9
你知道现在各村卫生室的药品是零差价销售吗
知道
不了解
没有执行
10
你觉得村医的技术水平如何
很好
一般
不行
备注：回答评价栏第一列得10分/题，第二列得8分/题，第三列得4分/题。
调查人：调查地点：
统计得分：年月日
好找
有时不在
常不在
4
你本人或亲友到卫生室就诊有没有发现医生不着白大褂现象？
经常着装
偶尔有
没见着装
5
公共卫生
你有没有参加过或听说别人参加过卫生室举办的健康讲座？
经常
偶尔
没办过
6
如果你已建立档案，当时是否将每一个项目均进行过检测？
全测过
部分测
没有测
7
你村卫生室的健康宣传栏是否按月正新？
是
偶尔
没见过
8
基本医疗
2021年卫生统计报表1-7及其附表
卫统1表欧阳光明（2021.03.07）卫生机构基本情况调查表________年一、基本情况单位负责人：填表人：报出日期：年月日附：《卫生机构基本情况调查表》说明。
一、调查目的全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
二、填报单位及填报范围1．填报单位：本表要求除以下7类机构外所有其他卫生机构填报。
7类机构包括：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站（填报卫统6表）、村卫生室（填报卫统7表）；②卫生新闻出版社；③卫生社会团体；④卫生行政机关；⑤教育部门登记注册的高中等医学（药）院校；⑥军队编制内卫生机构；⑦香港、澳门特别行政区和台湾所属卫生机构。
卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。
卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。
三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。
各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。
四、填表要求1．本表一律用钢笔或圆珠笔填写，填写数字要求右对齐，如某项没有数学或不要求填报则填上“－”。
2．组织机构代码、机构名称、机构属性代码由县（区）卫生局按照“卫生机构（组织）名称与代码”标准（WS218）的要求统一填写。
3．表内各项之间平衡和逻辑关系。
第2.2项≥第2.2.1项，第3.1项＝第3.1.1＋3.1.2＋3.1.3＋3.14项，第 3.1.1项＝第 3.1.1.1＋3.1.1.2＋3.1.1.3＋3.1.14＋3.1.1.5＋3.1.1.6项，第3.1.1.1项≥第3.1.1.1.1项，第3.1.1.2项≥第3.1.1.2.1项，第3.1.1.4项≥第3.1.1.4.1＋3.1.1.4.2项；第4.1项≥第4.1.1项，第4.2项≥4.2.1项；第5.1项≥第5.1.1＋5.1.2项；第6.1项＝第6.2项，第6.1项＝第6.1.1＋6.1.2＋6.1.3＋6.1.4项，第6.2项＝第6.2.1＋6.2.2项，第6.2.1项≥第6.2.1.1项，第6.2.2项≥第6.2.2.1＋6.2.2.2＋6.2.2.3项；第7.1项≥第7.1.1＋7.1.2＋7.1.3＋7.1.4项，第7.1.1项≥第7.1.1.1项，第7.2项≥第7.2.1＋7.2.2项，第7.2项＞第7.2.9项。
乡村基本情况调查表
填表人：调查时间：
户数（户）
总人口（人）
男性人数（人）
老年人数（人）
村域面积（亩）
村庄类型
耕地
面积（亩）
工业产值
（万元）
农业产值
（万元）
农民人均纯收入（元）
接受高等教育
的人数（人）
村办企业
基本情况
交通道路说明
公共设施类型
数量
名称
位置
基本情况
主要调查项目
序号
名称
位置
概况
村委会
历史文化遗产（名称、年代、保护等级及保护
1
中学
2
小学
3ห้องสมุดไป่ตู้
幼儿园
4
卫生室
村庄基本自然条件、景点、特色
1
文化站
2
集贸市场
3
老年人活动站
4
其他公共设施
5
其他需说明的情况
村卫生室入户调查表
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
外出
在家
联系电话
备注
毛 卜 喇 村 入 户 调 查 表
序号
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192
联系电话
备注
毛 卜 喇 村 入 户 调 查 表
序号
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
联系电话
备注
毛 卜 喇 村 入 户 调 查 表
序号
97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
村卫生室满意度调查表
村卫生室满意度调查表
（最新版）
目录
1.个人科技工作经历简介
2.科技工作经历中的挑战与克服方法
3.科技工作对个人成长的影响
4.对未来科技发展的展望与期待
正文
【个人科技工作经历简介】
作为一名中文知识类写作助理，我深知科技在现代社会中的重要性。
科技不仅为人们带来了便捷的生活方式，更为各行各业提供了创新发展的机遇。
我本人在科技领域的工作经历也是丰富多彩，从软件开发到人工智能助手，每一段经历都让我收获颇丰。
【科技工作经历中的挑战与克服方法】
在科技领域工作，挑战是必不可少的。
在我曾经的软件开发经历中，最大的挑战便是如何在有限的时间内完成项目任务。
为了应对这一挑战，我不断学习提高自己的编程技能，同时加强与团队的沟通协作，确保项目顺利进行。
在担任人工智能助手期间，如何根据用户需求提供准确有效的信息成为了我的新挑战。
为了提高准确率，我积极学习各类知识，不断完善知识体系，并学会在实际应用中不断调整优化。
【科技工作对个人成长的影响】
科技工作经历对我的成长影响颇深。
首先，科技工作让我学会了不断学习，不断提升自己的技能。
在这个日新月异的时代，只有不断学习才能跟上时代的步伐。
其次，科技工作锻炼了我的团队协作能力，让我明白团队合作的重要性。
最后，科技工作使我具备了创新意识，勇于尝试新事物，敢于挑战传统。
【对未来科技发展的展望与期待】
科技在不断发展，未来科技发展前景可期。
作为一名科技工作者，我期待着更多创新技术的诞生，为人类带来更多福祉。
同时，我也希望科技能够更好地服务于社会，解决更多实际问题。
村卫生室服务满意度调查表
附件3:
村卫生室服务满意度调查表
被调查者：得分：
为了掌握村卫生室一体化管理和国家基本药物制度实施的成效，促进村卫生室改进服务质量、改善就医环境和提供优质的医疗服务。
根据区卫生局对村卫生室的考核要求，请您对本村卫生室如实做出评价，以便日后改进各项工作，为您提供优质、安全、方便、快捷的服务。
（1-5题A、B、C选项分别为0.4分、0.2分、0分；6—10题A和B选项分别为0.4分和0分）
1、您对本村卫生室看病就医环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对本村卫生室的卫生环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对本村卫生室医务人员的服务态度满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对本村卫生室医务人员的医疗技术水平满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对本村卫生室的健康教育宣传工作满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您知道村卫生室实施国家基本药物制度零差率销售药品吗？
A、知道
B、不知道
7、您知道在村卫生室看病要收取一般诊疗费吗？
A、知道
B、不知道
8、您知道村卫生室医务人员要为你们提供健康体检或健康指导服务吗？
A、有
B、没有
9、村卫生室的医务人员有不在岗的情况吗？
A、没有
B、有
10、村卫生室是否有乱收费的情况？
A、没有
B、有
11、您对本村卫生室有什么建议吗？。
村级卫生室工作运行情况的调查报告
村级卫生室工作运行情况的调查报告村级卫生室工作运行情况的调查报告摘要：随着医改工作的深入推进，为最大限度的为农村居民提供方便、快捷、廉价、质优的基本医疗卫生服务，根据国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》及随着医改工作的深入推进，为最大限度的为农村居民提供方便、快捷、廉价、质优的基本医疗卫生服务，根据国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》及省、市政府关于医改工作的安排部署，国家基本药物制度将向村卫生室进一步延伸，并在年内全面实施。
为切实做好此项工作，巩固推进医改成果，经县政府研究，决定对全县村级卫生室基本情况进行一次全面、彻底、详实地摸底调查，为科学制定村级卫生室改革方案奠定基础：一、调查范围全县范围内所有非营利性村卫生室及社区卫生服务站。
二、调查内容全县村级卫生室人员、房屋、设备、业务收支、社会保障等方面基本情况。
三、目标任务和方法步骤全面、准确掌握村级卫生室基本情况，为村级卫生室实行基本药物零差率销售补偿提供真实依据。
整个调查工作从8月12日开始至9月10日结束。
具体分三个阶段：组织动员阶段。
8月12日，召开全县深化医药卫生体制改革成员单位负责人、各乡镇主要领导和卫生院长工作会，安排部署全县村级卫生室基本情况调查工作。
2、8月20日前，各乡镇召开由政府、财政、卫生、合管等单位参加的本乡镇村卫生室基本情况调查工作会议，对参加调查的工作人员进行培训。
调查摸底阶段。
各乡镇村级卫生室基本情况调查小组在8月30日前完成本乡镇范围内非营利性村卫生室人员、房屋、设备、业务收支、社会保障等方面基本情况调查表填报工作。
汇总分析阶段。
各乡镇在9月5日前将调查情况、存在的问题及建议，形成文字材料报县村级卫生室基本情况调查工作领导小组办公室。
县村级卫生室基本情况调查工作领导小组办公室负责对各乡镇上报的报表及调查材料进行汇总整理、分析总结，形成调查报告上报县政府。
四、有关要求加强组织领导。
村卫生室群众满意度及知晓率调查表
--
镇村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您的姓名：您的年龄：
满意度调查项目
满意不满意（在“满意”或“不满意”栏打√）
诊疗技术水平（ 2 分）
服务态度（ 2 分）
就医环境（ 1 分）
基本公共卫生知晓率调查项目
是否（在“是” / “否”栏打√）
是否在卫生室发放过健康知识宣传单（ 1 分）
是否在您就诊时进行医疗保健知识的讲座或宣传（ 1 分）
是否通知您的孩子打防疫针或口服糖丸（ 1 分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为高血压患者进行 4 次免
费血压测量（ 1 分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为糖尿病患者进行 4 次免
费血糖测量（ 1 分）
本调查表 10 分为满分， 6 分为及格，抽取 20 人进行调查，及格率应在90%以上。
--。
村卫生室医保政策执行情况调研表模板
村卫生室医保政策执行情况调研表模板是/否，如是，请说明宣传方式、时间和效果：
______________________________
（2）村民是否知晓本地区的医保政策？
是/否，如否，请说明原因：
______________________________
2. 医保卡管理
（1）村卫生室是否要求患者持有医保卡就诊？
是/否，如是，请说明执行情况：
______________________________
（2）患者是否普遍持有医保卡？
是/否，如否，请说明原因：
______________________________
3. 医疗费用报销
（1）村卫生室是否按照医保政策规定向医保中心报销医疗费用？
是/否，如是，请说明执行情况：
______________________________
（2）患者是否及时获得医疗费用报销？
是/否，如否，请说明原因：
______________________________
4. 医保政策落实情况
（1）村卫生室是否能够为患者提供符合医保政策的医疗服务？
是/否，如是，请说明具体情况：
______________________________
（2）患者对医保政策的满意度如何？
满意/不满意，如不满意，请说明原因：
______________________________
三、调研人员情况
调研人员姓名：_____________ 联系电话：_____________
调研日期：_____________ 调研地点：_____________
备注：请根据实际情况进行调整和补充。
村卫生室满意度调查表
村卫生室满意度调查表摘要：1.调查背景和目的2.调查方法3.调查结果4.结果分析5.改进措施和建议正文：村卫生室满意度调查表旨在了解村民对村卫生室的满意度，以便发现问题、改进服务、提高村民的就医体验。
本文将从调查背景和目的、调查方法、调查结果、结果分析和改进措施等方面进行阐述。
一、调查背景和目的随着国家对基层医疗卫生服务的重视，村卫生室在保障村民基本医疗服务需求方面发挥着越来越重要的作用。
为全面了解村民对村卫生室的满意度，进一步提升服务质量，本次调查活动应运而生。
二、调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，共发放调查表100 份，有效回收95 份。
调查对象为村卫生室所在村的村民，包括就诊患者和未就诊的村民。
调查内容涵盖就医环境、医疗服务、医德医风等方面。
三、调查结果根据调查数据统计，村卫生室在就医环境、医疗服务、医德医风等方面的满意度分别为：85 分、80 分和88 分。
其中，对村卫生室的医德医风满意度最高，医疗服务满意度次之，就医环境满意度相对较低。
四、结果分析虽然村卫生室在医疗服务和医德医风方面得到了较高的满意度，但就医环境的满意度相对较低。
这可能是由于村卫生室的硬件设施和环境条件相对较差，如设施陈旧、空间拥挤等问题，影响了村民的就医体验。
五、改进措施和建议针对调查结果，建议从以下几个方面进行改进：1.加强村卫生室基础设施建设，改善就医环境，提高患者舒适度。
2.提高医疗服务水平，定期组织医护人员参加业务培训，提升诊疗能力。
3.强化医德医风建设，树立良好的行业风气，为村民提供优质的医疗服务。
4.加强政策宣传，提高村民对村卫生室的认同感和信任度。
总之，通过本次调查，我们了解到村民对村卫生室的满意度总体较高，但仍存在一些问题。
基层医疗卫生机构基础设施建设情况评估调查表
表6 填表人：
县（市、区）政府办基层医疗卫生机构服务情况 职务： 联系电话： .
2008年 县级医院门急诊人次（人次）
2009年
2010年
2011年
注：县级医院包括综合医院、中医（综合）医院、中医专科医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院和护理院，不 包括专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院 其中：新农合病人（人次） 县级综合医院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 县中医院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 乡镇卫生院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 社区卫生服务中心门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 社区卫生服务站门急诊人次数（人次） 其中：新农合病人（人次） 村卫生室门急诊人次数（人次） 其中：新农合病人（人次） 县级医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 县级综合医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 县中医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 乡镇卫生院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 新农合病人到县（市、区）外住院的入院人数（人）
表5 填表人：
县（市、区）域内村卫生室建设基本情况 职务： 联系电话：
数量
.
县（市、区）域内行政村数（个） 县（市、区）域内政府办村卫生室数（个） 2009-2011年中央支持建设的村卫生室数（个） 2009-2011年中央支持建设项目的计划投资总额（万元） 其中：中央政府投入（万元） 地方配套资金（万元） 其中：省级配套资金（万元） 地市级配套资金（万元） 县（市、区）级配套资金（万元） 2009-2011年中央支持建设项目的实际投资总额（万元） 其中：中央政府投入（万元） 地方配套资金（万元） 其中：省级配套资金（万元） 地市级配套资金（万元） 县（市、区）级配套资金（万元） 村医自筹（万元） 2009-2011年仅地方政府支持建设的村卫生室数（个） 2009-2011年仅地方政府支持建设项目的实际投资总额（万元） 其中：省级投入资金（万元） 地市级投入资金（万元） 县（市、区）级投入资金（万元） 村医自筹（万元） 2008年底已达标的村卫生室数（个） 2011年底已达标的村卫生室数（个） 说明：“达标”是指根据《县医院、县中医院、中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等5个基层医疗卫生机 构建设指导意见》（卫办规财发〔2009〕98号）要求，一个行政村建设1个村卫生室，建设面积达到60平方米，诊断、 治疗、储药和防保功能用房分开布置，并配置相应基本设备的村卫生室。 没有设立村卫生室的行政村数（个） 行政村没有设立村卫生室的原因（请注明）
村卫生室满意度调查表
村卫生室满意度调查表摘要：1.村委会证明村民事故后的重要性2.村民事故后精神状态模板的介绍3.如何正确填写村民事故后的精神状态模板4.注意事项及建议正文：一、村委会证明村民事故后的重要性在村民发生事故后，村委会需要对村民的精神状态进行评估，以便为后续的赔偿和救助工作提供依据。
因此，村委会出具的证明村民事故后的精神状态的文件至关重要。
二、村民事故后精神状态模板的介绍村民事故后精神状态模板主要包括以下几个部分：1.村民基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码等；2.事故简述：简要描述事故发生的时间、地点、原因以及对村民造成的影响；3.精神状态评估：对村民的事故后精神状态进行评估，包括情绪、认知、行为等方面；4.评估结果：根据精神状态评估，给出村民事故后的精神状态结论；5.证明人及日期：证明人需签名并注明日期。
三、如何正确填写村民事故后的精神状态模板1.详细了解事故情况：在填写模板前，需要详细了解事故的情况，以便准确描述事故对村民的影响；2.客观评估精神状态：在评估村民的精神状态时，应保持客观公正，避免主观臆断；3.注意保护村民隐私：在填写模板时，应注意保护村民的隐私，避免泄露敏感信息；4.遵循时间顺序：在填写模板时，应遵循时间顺序，确保信息的完整性和准确性。
四、注意事项及建议1.评估人员应具备一定的心理素质和专业知识，以确保评估结果的准确性；2.对村民的事故后精神状态进行定期跟踪观察，以便及时调整救助方案；3.建立健全村民事故后的心理援助机制，为村民提供心理支持和帮助；4.加强安全教育，提高村民的安全意识，预防事故的发生。
综上所述，村委会证明村民事故后的精神状态模板对于事故后的救助工作具有重要意义。
村卫生室服务满意度调查表
村卫生室服务满意度调查表1. 个人信息请填写以下个人信息，以便我们更好地分析结果：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 村庄名称：- 户籍所在地：2. 诊疗环境请您对村卫生室的诊疗环境进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
2.1 清洁程度2.2 空气流通情况2.3 噪声控制2.4 室温舒适度3. 医生和护士的服务质量请您对村卫生室的医生和护士的服务质量进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
3.1 专业知识水平3.2 服务态度3.3 沟通能力3.4 办事效率4. 诊疗设备和药品供应请您对村卫生室的诊疗设备和药品供应进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
4.1 仪器设备的完善程度4.2 药品的质量和种类4.3 药品的供应及时性5. 诊疗费用请您对村卫生室的诊疗费用进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
5.1 价格的合理性5.2 缴费便捷性5.3 诊疗费用是否透明6. 预约和候诊时间请您对村卫生室的预约和候诊时间进行评价。
评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。
6.1 预约挂号的便利性6.2 候诊时间的长短7. 村卫生室的改进建议请您针对村卫生室的服务进行改进建议，以便我们将您的意见反馈给相关部门。
-------------------------------感谢您抽出宝贵的时间参与村卫生室服务满意度调查。
您的反馈对于我们改善村卫生室的服务质量至关重要。
我们将认真分析您的意见，并采取相应的改进措施，提高村民就诊体验。
如果您需要获得更多关于调查结果和改进措施的信息，请在下方留下您的联系方式。
姓名：联系电话：邮箱：地址：再次感谢您的参与！。
卫统1-2表（卫生院调查表-年报）
卫生机构调查表(乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心/站)年表号：卫统1-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)：一、基本情况1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□1.2 单位所在地街道/乡镇名称:，标准代码□□□□□□□□□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台)□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-m ail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.5.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点机构(Y是，N否) □1.5.3 是否“新型农村合作医疗”定点机构(Y是，N否) □1.6.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.6.2 计算机台数□□1.6.3 是否配置健康教育录(放)像设备(Y-是，N-否) □1.6.4 是否配置残疾人康复设备(Y-是，N-否) □1.7.1 下设直属分站(院、所)个数□□1.7.1.1 其中：社区卫生服务站个数□□1.7.2 是否分支机构(Y是，N否) □1.7.3 非独立法人挂靠单位□1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院 4门诊部 5其他卫生机构 9其他二、人员数(人)2.0 编制人数□□□□2.1 职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1.1.1 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1.2.1 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3.1 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1.4.1 其中：西药师(士) □□□□2.1.1.4.2 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.5 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1.9.1 其中：见习医师□□□□2.1.1.9.1.1 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□2.2 离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)3.1 编制床位□□□□3.2 实有床位□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□3.4 观察床□□□□3.5 全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设4.1 房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□4.2 租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.3 本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备5.1 万元以上设备总价值(万元) □□□□□□5.2 万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-100万元设备□□□□5.2.2 100万元以上设备□□□□六、收入和支出(千元)6.1 总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□6.2 总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□6.3 病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)7.1 总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□7.2 负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务8.1 总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中: 门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内：死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□8.1.4.1总诊疗人次中：上级医院向下转诊人次数□□□□□□8.1.4.2 向上转诊人次数□□□□□□8.2 观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□8.3 健康检查人次数□□□□□□□8.4 入院人数□□□□□□□8.5 出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□十、预防保健服务（截止年底）10.1 服务人口数□□□□□□10.2 居民健康档案累计建档人数□□□□□□10.2.1 其中：60岁及以上健康档案建档人数□□□□□10.3 开展健康教育讲座次数□□□□□□10.4 传染病报告例数□□□□□10.5.1 管理结核病人数□□□□□10.5.2 管理高血压病人数□□□□□10.5.3 管理冠心病人数□□□□□10.5.4 管理脑卒中病人数□□□□□10.5.5 管理糖尿病人数□□□□□10.5.6 管理肿瘤病人数□□□□□10.5.7 管理精神病人数□□□□□10.6.1 孕产妇产前检查人次数□□□□□10.6.2 产后访视人次数□□□□□10.7.1 0-6岁儿童健康检查人次数□□□□□10.7.2 0-6岁儿童规划免疫接种人次数□□□□□10.8 康复服务人次数□□□□□10.9 计划生育技术服务人次数□□□□□十一、城乡卫生服务一体化情况11.1.1 社区卫生服务中心设在(1街道2镇3乡)□11.1.2 社区卫生服务站设在(1社区居委会2行政村)□11.2社区卫生服务站聘用的乡村医生和卫生员数□□11.2. 1其中：乡村医生□□11.3在村卫生室工作的乡镇卫生院职工人数□□11.3.1 其中：执业(助理)医师数□□11.3.2 注册护士□□单位负责人：填表人：报出日期：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。
村卫生室满意度调查表
村卫生室满意度调查表
【原创版】
目录
1.村卫生室满意度调查表的背景和目的
2.调查表的具体内容和设计
3.调查表的发放和收集方式
4.调查结果的分析和总结
5.对村卫生室的改进建议和展望
正文
村卫生室满意度调查表是为了了解村民对村卫生室的满意度和需求，从而提升村卫生室的服务质量和效率。
该调查表的设计旨在收集村民对卫生室的各项服务的评价，包括医疗服务、药品供应、卫生环境、工作人员态度等。
调查表的具体内容和设计主要包括以下几个部分：一是村民基本信息，如姓名、性别、年龄等，以便了解受访者的基本情况；二是对卫生室各项服务的评价，包括满意度评分和建议；三是对卫生室的整体满意度评价，以便了解村民对卫生室的整体评价。
调查表设计简洁明了，方便村民填写。
调查表的发放和收集方式主要采用线下发放和线上收集。
线下，村卫生室工作人员会在就诊结束后，向就诊村民发放调查表，并邀请他们填写。
线上，则会在村卫生室的微信公众号上发布调查表链接，村民可在线填写。
这样的方式既保证了调查表的有效回收，也保护了村民的隐私。
调查结果显示，村民对村卫生室的整体满意度较高，但也存在一些问题，如药品种类不够丰富，部分医疗服务需改进等。
针对这些问题，村卫生室应加大对药品的采购力度，提升医疗服务水平，以满足村民的需求。
总的来说，村卫生室满意度调查表是了解村民对卫生室服务的重要途
径，也是提升卫生室服务质量的有效手段。
村卫生室标准化建设调查表
村卫生室标准化建设调查表（三）
年龄结构 注册护士 25303540451 1 2 2 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 50556065设备配备（填写具体台件） 治疗 诊断床 诊桌椅 观察床 （处 70置）台 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 6 5 4 4 5 5 4 1 1 1 1 1 1 1 1 听诊 器 1 3 2 2 3 3 3 2 体温 计 1 6 5 3 5 5 6 3 血压 计 1 3 2 3 2 2 2 2 治疗 盘 2 3 3 2 3 4 3 3 有盖 方盘 2 3 2 3 3 4 3 3 输液 架 6 30 21 20 20 20 22 20 氧气 包 1 2 1 1 1 2 1 1
村卫生室标准化建设调查表（二）
学历结构 临床医生 注册护士 25303540年龄结构 临床医生 45501 1 2 2 1 1 2 3 3 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 3 1 1 1 2 1 55606570+ 1
小学 初中 高中 中专 大专 本科 小学 初中 高中 中专 大专 本科 1 1 1 3 2 1 1 1 3 1 1 2 2 2 1 2 1 1
村卫生室标准化建设调查表（四）
设备配备（填写具体台件） 身高体 出诊箱 重器 1 1 1 1 1 1 1 1 便携式高 紫外线 压消毒锅 应急照 药橱柜 手电筒 灯 （带压力 明灯 表） 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 6 3 3 3 4 5 3 1 1 1 1 1 1 1 1 健康教育 健康教育 宣传栏 宣传设备
村卫生室标准化建设调查表（一）
人员资质 服务 业务用 地区 村卫生室名称 人口 房面积 （万） （m2） 临床医生 全科医生 祠堂桥卫生室 紫东服务站 厂南服务站 城南二村站 崇川 区文 峰街 道 厂北服务站 五一服务站 解放坝服务站 红星服务站 0.8 1.2 1.5 1.1 0.9 0.7 1.1 0.8 60 328 320 195 213 185 195 183 1 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 乡村医生 1 初级 1 2 临床医生职称 中级 1 3 2 2 3 2 1 2 2 2 1 副高 正高 无职称 初级 1 3 3 1 2 3 4 2 1 1 2 2 中级 注册护士 副高 正高 无职称 其他 (人)
村卫生室调查表3
附件3：村卫生室调查表一、基本情况1、村卫生室名称：2、所在行政村名称：____________ _3、所在乡镇人均收入为：元/年4、该村卫生室是否取得《医疗机构执业许可证》①是②否5、机构代码：6、该村卫生室批准成立时间：_____ _年___ __月7、该村卫生室负责人8、该村卫生室的服务人口数：9、该村卫生室设置/主办单位：①村办②乡镇卫生院设点③院村联合办④私人办⑤其他10、该村卫生室总建筑面积为：平方米其中，业务用房面积：平方米，生活用房：平方米。
11、村卫生室业务用房产权属于：①国家②村委会集体③个人④其它12、资金投入情况，建设该卫生室共投入资金元；其中，乡医自筹投入元，村集体投入元，乡镇卫生院投入元，政府补助投入元，其它投入元。
13、是否在明显位置挂有统一的标识标志/挂牌①是②否二、人员配置情况14、该村卫生室共有人员人，其中男性人，女性人。
15.1该卫生室工作人员中注册乡村医生人，助理执业医师人，注册护士人，其他职业资格人，无执业资格人。
15.2注册在本卫生室但常驻工作地点不在本卫生室的乡村医生人，助理执业医师人，注册护士人。
16、该村卫生室大专及以上学历人人，中专学历及中专水平人，高中人，初中及以下人。
三、仪器、药品配备17、该村卫生室共有单个设备种，共价值元。
18、该村卫生室配有以下哪些能够正常使用的设备（在相应的选项打“√”）：18.1诊断室：a诊断床b诊断桌椅c资料柜d体温计e听诊器f压舌板g手电筒h出诊箱i身高体重计j紫外线消毒灯（或车）k有盖污物桶l有健康教育宣传挂图。
18.2治疗室（处置室）：a治疗台 b物品柜c氧气袋 d一次性注射器e输液器 f治疗盘 g紫外线灯h地站灯i一般性外科处置器械18.3观察室（健康教育室）：a观察床b配备基本床单元设施（床头柜、陪护椅、输液架）c基本健康教育设备（电视、VCD）18.4药房：中、西药品柜（厨）18.5其他：a电脑 b电话c打印机19、常用仪器设配的损坏情况（在相应的选项打“√”）：①几乎无损坏②小部分损坏但可以满足门诊需要③大部分损坏不能满足门诊需要20、药品配置：a、常用药种，b、急救药种，c、中成药种，d、中草药和中药饮片种。
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表3-2 村卫生室基本情况调查表
名称：县（市、区）乡（镇）村
一、所在行政村的基本情况
1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：
（可填多个村名），覆盖自然村个；
1.1覆盖地域面积为平方公里
1.2服务覆盖总人口人，
1.3其中，常住人口人，
1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。
二、基本设施与资产情况
3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架
5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员
（4）其他（请说明）
6、村卫生室的业务用房来源为：
（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供
（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋
（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）
6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有
（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：
9、村卫生室房屋情况
11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）
（3）（4）
（5）（6）（7）（8）（9）（10）
说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数
六、村卫生室的组织管理
1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。
（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生
2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否
2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。
2.2 2011年培训次
3、乡镇卫生院是否对村卫生室人员有定期培训计划：（1）有（2）没有
4、本卫生室人员收入是：_______
（1）村集体发放（2）乡镇卫生院发放（3）自收自支
4.1如果实施统一工资发放，是否需要依据绩效考核（1）是；（2）否
5、本卫生室如何处理使用后的一次性注射器等医疗废物？
（1）专门机构定期回收（2）自主择点掩埋（3）直接丢弃（4）出售给废品收购者
(5)其他（请说明）
6、本卫生室现有的管理制度有（可多选）：
（1）岗位责任制度（2）财务管理制度（3）医疗、护理服务操作规程
（4）就诊登记制度(5)其他（请说明）
7、本卫生室是否参与了乡村卫生服务一体化管理：（1）是；（2）否
36.1.如果本地区施行乡村卫生服务管理一体化，具体的管理形式有（可多选）：
（1）统一机构设置（2）统一人员聘任（3）统一人员调配（4）统一药品采购（5）统一文书档案（6）统一行政管理（7）统一财务管理（8）统一工资发放（9）其他（请说明）。