用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速

用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)：
①若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，否则下一步。
②若任一胸前导联RS波谷时间＞100 ms，诊断为VT，否则下一步。
③有房室分离诊断为VT，否则下一步。
④呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。
呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。
Brugada四步法主要用于判断心动过速是否起源于心室:　
第一步　所有胸前导联均无RS波形?*
VT↙是 ↓否
第二步　任一胸前导联RS间期＞100 ms?*
VT↙是 ↓否
第三步　是否有房室分离现象?
VT↙是 ↓否
第四步　是否符合Griffith所定义的BBB诊断标准?(如对诊断有疑问，参考aVF特征图形)△
↓是 ↓否
SVT VT

Griffith所定义典型BBB诊断标准:RBBB: V1导呈rSR′型 R′＞r , V6 导呈RS型，R＞S, Q波时限＜40 ms，振幅＜2 mm，在允许范围.
LBBB: V1导呈 rS或QS型，r或Q波起始至S波最低点时限＜70 ms,V6导呈 R型，无Q波
注:VT为室速,SVT为室上速.
Brugada四步法:

第一步:观察全部心前导联的QRS 波图形,如果没有一个导联呈RS 型者,判断为室性心动过速,如果有的导联呈RS 型者则进行下一步。第二步:有一个导联的R2S 间距(指从R 波的起点至S 波的谷底之间的距离) 。> 100 ms 者,判断为室速,否则进行下一步。第三步:观察是否有房室分离,有房室分离者判断为室速,否则进行下一步。第四步:观察V1 和V6 导联的QRS 波形态,以判断是室速还是室上性心动过速伴有室内差异性传导或束支传导阻滞。V1 和V6 室速的图形为: ①如呈右束支传导阻滞型时,V1 呈R 型、QR 型、RS 型;前耳较大的左突耳征;V6 呈QS、QR 或RS 型,R/ S< 1 。②如呈左束支传导阻滞型时,V1 或V2 的R波时间增宽并> 30 ms ; S 波前支钝挫,R2S 间期>60 ms ;V6 呈RS、QR 型,R/ S < 1 。上述四步诊断呈阶梯状分布,如室性心动过速在任何一步得以成立,则停止以后的分析,如全部过程均否定室性心动过速的诊断,则为室上性心动过速伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征。

Wellens方法的鉴别要点：
支持室速的方面：
（1）心动过速时出现房室分离。因此在心电图上要努力寻找P波，以发现心动过速时P与QRS波群的关系。此外，如能听到大炮音或第一心音强弱不等如能排除房颤对房室分离诊断也有明显帮助。（2）宽QRS波心动过速时出现心室夺获或融合波，或两者都有有助于室速诊断，但室速时此种情况出现率较低（5%）。（3）QRS波的节律通常是规则的。（4）QRS波群的时间大于0.14秒高度提示为室速。

当然在窦律时没有束支阶层阻滞存在，未用引起QRS波群明显延长的药物。（5）额面心电轴左偏。（6）宽QRS波性心动过速时，如常规12导联心电图呈右束支传导阻滞型，V1导联的R波呈单相的R波或双相波（qR,QR, RS）高度提示为室速，尤其是当V1导联的R波宽大且顶峰有明显切迹时（兔耳形）仅见于室速。V6导联的R/S小于1且心电轴左偏也提示为室速。（7）心动过速若呈现左束支传导阻滞型的型QRS波时，如V6呈QR或QS波说明是室速，如全部胸前导联自V1至V6的QRS波都是向上或向下的，也高度提示为室速。
支持室上速伴差异传导：
（1）宽QRS波心动过速呈右束支阻滞型而频率快于170次/分。（2）心电轴正常有利于室上速诊断。（3）V1导联呈三相波（rsR'或M型）或V1导联呈三相波而于导联I和V6有初始的q波（室间隔初始向量）。

对于宽QRS波心动过速是不规则的，正确诊断较困难：房颤伴室内差传、房颤下传心室的冲动经房室旁路及不规则的室速均可出现此情况，但对于不规则的宽QRS波心动过速，若其频率快于220次/分，应立即想到房颤伴房室旁路下传心室。
1 如果室上性心动过速是窄QRS心动过速，同时伴有心功能不全异搏定与心律平都不可选用，因为二者均有明显的负性肌力作用，可应用腺苷、胺碘酮，部分病人应用西地兰减慢心室率可应自动转复窦性！但是要注意腺苷的副作用比较大，甚至可引起窦停，说实话我们很少用！
2 如果室上性心动过速是QRS宽大畸形,同时伴有心衰，异搏定与心律平以及西地兰都不可选用，可考虑应用腺苷、胺碘酮。
3 如果室上性心动过速不伴有心功能不全，QRS宽大畸形，首选心律平，确实无效，可试用胺碘酮，不用异搏定与西地兰。
4 如果室上性心动过速是窄QRS心动过速不伴有心功能不全，异搏定与心律平都可以选用，根据患者的用药史比较重要。有些对前者效果好，但有些对后者敏感！一般先使用前者。
5 妊娠并室上性心动过速考虑应用腺苷，如无效，可用食道调搏终止！
6 室上性心动过速引起严重血流动力学障碍甚至阿斯发作的，首选同步电复律!
7 应用药物无效的，可用食道调搏，仍无效同步电复律!