rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗PPT课件

• 相对禁忌症：
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年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、 躯体严重外伤或在无法加压的部位施行 血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）
• 血糖<2.7mmol/L（ <50mg/dl ）,或>22.2
• 远期：NIHSS 复发
• 溶栓并发症：
• 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶 继发性出血） • 身体其他部位出血 • 致命性再灌注损伤和脑水肿 • 溶栓后再闭塞 • 药物过敏
• 颅内出血的分类：
• 症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经 功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导 致残疾和死亡。 • 非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显 不良影响，不影响患者预后状况。
• rtPA使用方法
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• 有条件者收入ICU或者卒中单元 • •24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，
• 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR
• 静脉使用rt-PA是唯一得到 FDA批准的治疗急性缺血性 脑卒中的药物治疗方法。
• 静脉溶栓适应征：
• 1.年龄18-80岁 • 2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿 激酶） • 3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评 估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知 的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽 视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没 有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分 析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获 益）
• 4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改 善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫 痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA • 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密 度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除 颅内出血和早期大面积脑梗死) • 6.患者或家属签署知情同意书
• 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意 识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动 脉系统即使昏迷也不必禁忌 • 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当 放宽 • 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加 再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用 溶栓治疗
– 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后 q60min×16h （共24小时） – 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h
• NIHSS神经功能评分量表： • rt-PA治疗前,治疗后进行神经 功能评分---治疗过程中每15分 钟检查一次，6小时内每30分 钟检查一次，此后每小时检查 一次，直至24小时。以后7d、 14d、30d、90d。
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rt-PA急性脑梗死 静脉溶栓治疗
• rt-PA • 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A 级推荐的首选溶栓药物。 • 链激酶 • 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 • 尿激酶 • 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的 溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用 rtPA
静脉溶栓禁忌征： 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的 占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急 性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围 的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重 卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网 膜下腔出血征象 2.发病时伴有明确癫痫发作
3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒 中史 4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅 内动脉瘤病史 5.有明显的出血倾向：发病前48小时 内应用肝素，并且APTT超出实验 室正常值的上限；血小板计数 <100,000/mm3 ；近期接受抗凝治 疗（如华法令），并且INR>1.5
• 出现上述情况的处理措施
• 评价新发的神经功能缺损 • 在有急救设施的环境下进行CT检查 • 急查凝血功能（纤维蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT ） • 必要时可由血液实验室检查血小板功 能等特殊指标
• 溶栓百度文库观察项目：
• 近期
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理想疗效：发病3小时内接受治疗； •有中度至重度神经功能缺失； •CT上没有大量早期梗塞的改变； •<75岁 可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗 塞改变； •神经功能缺失有所改善但仍有症状； •时间窗:4.5-6小时 •>80岁 获益较少：CT检查有大范围改变； •符合溶栓禁忌 •>6小时时间窗
mmol（ >400mg/dl ）
• 急性胰腺炎 • 正在应用抗凝剂，INR>1.5 • 未控制的高血压，收缩压>180mmHg和/或舒 张压>100mmHg • 并发癫痫发作 • 孕妇，哺乳 • 血小板<100,000/mL
• 溶栓中的特殊情况 • 心源性栓塞不是禁忌症。 • 月经期妇女——相对禁忌症(天坛医 院经验) • 妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症( 天坛医院经验)
• 出现下列情况，停止输注:
治疗中病人出现严重的头痛、突发 血压升高（ BP >185/110 mm Hg 持 续存在）、恶心、呕吐症状时，立即 停药，
• 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀
• 神经功能恶化 ： –意识水平下降（GCS眼/运动项评 分下降2分） –病情加重（NIHSS增加 >4 points） • 严重的全身出血 –-胃肠道或腹腔内脏出血等
6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压 是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血 压） 7. 血糖<50mg/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病 者 9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活 动性出血史；14天内有外科手术史；7天 内有腰穿或动脉穿刺史
• 绝对禁忌症： ♠活动性内出血 ♠出血性素质及出血性疾病 ♠脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动 脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 ♠凝血功能异常