消化内镜诊疗知情同意书

无锡嘉仕恒信医院

消化内镜诊疗知情同意书

姓名性别年龄病区床号住院号

病情介绍和治疗建议:

患者目前拟诊断为腹痛待查，为进一步明确目前诊断及治疗，建议进行采取以下检查或操作：

（1）诊断项目:口胃镜：口十二指肠镜(ERCP):口结肠镜:口色素染色:口超声内镜:口病理活检;口无痛内镜:口

(2)口治疗目的

1、清化道息肉摘除术口：

2、食管狭窄扩张口：

3、食管支架口：

4、食管静脉曲张止血口：

5、十二指肠乳头括约肌切开术口:

6、胆道取石术口:

7、胆道引流术口:

8、胰管引流术口:

9、消化道出血止血治疗口：10、取异物口:11、内镜下粘膜刹离术口:12、内镜粘膜切除术口:13、口

潜在风险告知:

消化内镜检查是一种对人体有创伤性操作，治疗是具有高风险及高难度微创手术。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，其诊断有可能发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能发生如下的医疗风险:

口（1）下颌关节脱位，喉头痉挛，检后咽部不适或疼痛，咽部擦伤出血或血肿。口（2）清化道粘膜轻度损伤，活检后少量出血:继发急性胰腺炎、胆管炎等:

口（3）腹痛、腹胀、腹部手术或腹部炎症后有严重并发症，如粘膜损伤、肠道出血等:原有疾病加重.如溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血，穿孔等；

口（4）支架移位、脱落或堵塞

口（5）诊疗中(含麻醉)可能出现意外，如休克、心脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停、多器官功能衰竭、死亡:

口（6）麻醉期间发生低血压、高血压，胃内容物反流误吸、吸入性肺炎，支气管哮喘、呼吸道梗阻、苏醒延长，对麻醉药过敏或高敏等:检查或术后镇痛药物引起头最、

恶心、呕吐、皮质瘙痒、排原困难等不良反应等。

口(7)皮下气肿:其他

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能发生不能避免并不能克服的其他情况，一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对指施.但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患者知情选择:

1、医务人员已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法及其利弊，

2、与此项检查相关的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。

3、我同意在检查过程中医务人员可以根据病情对预定的检查方式做出必要的调整，我并未得到此项检查百分之百成功的许诺。

患者/委托人/法定代理人签名日期：年月日与患者关系：

医务人员陈述:

我己经告知患者将要进行的检查方式、此次检查及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法，并且解答了患者关于此次检查的相关问题

经治医师签名：签名日期: 年月日

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