急性缺血险卒中血管内治疗中国指南

血管内治疗
一、动脉溶栓
1. 溶栓时间窗：前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验 （1）PROACT I 是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的 II 期临床试验，试 验目的是验证大脑中动脉（MCA) M1 和 M2 段闭塞的卒中患者 6 小时内动脉 内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。共纳入 40 例患者，26 例被随机分 到实验组接受静脉肝素和动脉内 6mg 重组尿激酶原联合治疗，14 例被随机 分到对照组仅接受静脉肝素治疗。
急诊全脑血管造影
急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。 脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位 及范围、 侧支循环情况等，是影响血管再通率及预后的重 要因素。 Qureshi 分级量表是根据 DSA 所示脑动脉闭塞部位和侧 支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级 与 7d 时恢复良好呈显著负相关（OR = 0.4，95%CI 0.20.9），与 7d 病死率呈显著正相关（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6），与治疗后完全血管再通呈负相关（OR= 0.6， 95%CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致性良好。
引
言
AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。目前，被证
实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂
(rt-PA)溶栓。最新发表的9大溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血
性卒中发病4.5 h内静脉注射r t-PA溶栓获益，而且时间越早，获益越多。但
由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同
动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶 栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全 身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解 。
机械取栓出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓 药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙 的血管再通率，已成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。
适应证：
（1）年龄在 18-85 岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在 发病 8 小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械 取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的 临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解；
时其治疗效果依然有巨大的优化空间。尤其对合并有大血管闭塞或病情较重
的患者效果不佳，其再通率低(如颈内动脉闭塞的再通率小于10%，大脑中
动脉M1段的再通率也不超过 30%）。因此，国内外学者一直在探索对大血
管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。中国卒中学会组织国内本领域专家通过
查阅文献、反复征求建议并讨论，形成了本指南，旨在总结目前有关AIS的
急性缺血险卒中血管内治疗中国指南
前言
随着人口老龄化的进程，脑卒中已经逐渐成为我国国民 的第一死因（发病率在200/10万人左右，死亡率在130150/10万人），存活患者 75% 遗留不同程度的残疾。2012 年，卫生部调査结果显示，我国 40 岁以上的脑卒中人口超 过 1000 万，并呈现年轻化趋势，急性缺血性卒中（AIS）约 占全部卒中的80% ，构成了沉重的社会和经济负担。
（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在 8 分到 25 分之 间； 后循环进展型卒中可不受此限。
（5）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失 范围 <1/3 大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干 及单侧小脑半球 1/3；有条件的医院，建议行头颈 CTA 或 MRA 检査 ，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅 CTP 检査，证实 存在缺血半暗带；
（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
禁忌证: （1）最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或 动脉瘤未行 介入或手术治疗；
（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续 ≥185mmHg，或舒张压 持续≥110mmHg)； （3）已知造影剂过敏； （4）血糖 <2.8mmol/L 或 >22.0mmmol/L； （5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR） > 1.7 或血小板计数 < 100 x 109/L; （6）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手术或 严重创伤病史；最近 21 天内胃肠道或尿道出血，最近 3 个月内存在增加
出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等 ；既往 1 个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血； （7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎； （8）生存预期寿命 <90 天； （9）严重肾功能异常。
机械取栓治疗AIS的术前影像检查 急诊无创动脉影像
所有近期发表的血管内治疗的前瞻性研究都设计使用 无创动脉影像(脑或颈部动脉的CTA或MRA)来筛选颈内动 脉远端和(或)MCA或M2主干闭塞的患者。这可能是这些 试验与前期的取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。如 果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内NIHSS 评分≥9分或者在3-6 h NIHSS评分≥7分，则强烈提示颅内 大动脉闭塞。因此，急诊无创颈部和颅内动脉的影像检查 在确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，并且没有 额外的禁忌证。
血管内治疗的最新研究证据，提出适合我国对AIS临床可参考的标准及管理
方法。建议临床医生在参照本指Hale Waihona Puke Baidu内容的基础上，结合具体情况对AIS患者
采取有针对性的个体化治疗管理策略。
近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提 髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应 用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管 成形术。
适应证与禁忌证
我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限 于 一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此 缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本 遵循美国神经疾病与卒中研究所（NINDS）组织型纤溶酶 原激活剂（tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准， 同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射 学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血 性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情， 现制定如下适应证和禁忌证。