细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
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➢ 不恰当的术前预防用药
“保险系数”?
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
2．用什么？ 概念不清——“乱”： ➢ 金葡菌——青霉素G
➢ 大肠埃希菌——哌拉西林 ➢ 老人——头孢唑啉 ➢ 幼儿——氟喹诺酮类 ➢ 青霉素+头孢唑啉 ➢ 三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
3．怎么用？ 用法不当——“粗” ➢ 给药途径——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长 ➢ “朝令夕改”
中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出 口,其余18万吨在国内所用 (医疗和农业), 人均消耗138克,是美国人的10倍
(中国新 闻周刊 2009.3.30) 。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
我国现状：抗菌药物使用率
我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物 横断面使用率为56.93%
国外发达国家医院的报道25%-40% 意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9% 西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌 药物横断面使用率为33.8%- 36.8%
抗生素应用:合理or优化?
合理 目 消除感染 标 治愈患者
优化 尽可能优良的疗效 避免和防止耐药
依 防止不良反应 据 MIC
降低用 费 PK/PD
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
人群抗生素使用强度与选择耐药影响因素
Stuart Levy 提出选择耐药 “阈值”理论： 个人与整个人 群不同，不同人群之间也不同; 抗生素品种与细菌耐药 关系不尽一致。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗菌药物耐药-全球性的问题
PRP MRSA
ESBL
VRE
MBL
VISA VRSA
1961
1967
1983
1986
1988
1996
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2
青霉素
万古霉素
所有-内酰 胺类
三代头孢菌素
碳青霉烯类
万古霉素和替 考拉宁
万古霉素和替 考拉宁
出现 → 扩散
Chunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分为： – 高耐药潜能（potential）药物：氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙 沙星、亚胺培南、头孢他啶 – 低耐药潜能药物：呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、 多西环素、米 诺环素、头孢吡肟、美罗培南 结论： 抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据 抗生素的应用情 况预测细菌对特定药物的耐药水平。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药形成
１.耐药基因 自发突变 基因转移
２.耐药亚群筛选 抗生素选择性压力
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
◆欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人天 ◆土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100 人/天
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
当前抗菌药物应用中的存在问题
1．用不用？ 指征不严——“滥”：
➢ 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等
➢ 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
临床抗生素不合理使用
不确当的预防性使用 无指征的治疗性使用 不必要的使用广谱抗生素和联合用药 缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药 缺少抗生素知识的不确当用药选 择和给药方 抗生素疗程过长
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）
Ann Intern Med 2001; 细13菌4耐: 2药9与8 抗菌M药ed物C合li理n 使N用or的th原A则m 2001; 85: 43
降低肺炎链球耐药的可能措施
合理用药运动 –芬兰：90年代初发布减少门诊应用MAL ，5年间处方量减少42 ％，A组溶血性链球菌对MAL耐药率下降48％ –冰岛：90年代起4年间用抗生素日应用 数减少9％，1993～ 1994年PNSP下降6％， 儿童携带PNSP减少25％ –美国：不能评价
病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当， 疗程足够， 价格低廉。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
合理用药：一般原则和个体化
◆个体化给药── 每一种药物与每一 位患者间的 “适 配度” ◆5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。 （按正确的 途径在恰当的时间对适 当的病人按正 确 的剂量使用正确的药物）
国际平均值约为30％ （WHO调查结果）。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
我国抗菌药物使用强度
按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量 （defined daily doses DDD ）计算：
◆我国121家医院 2007年 76 DDD/100 人/天（平 均每天100名住院患者消耗76份 抗菌药）
抗生素循环应用与耐药
抗生素滥用
耐药出现
怪圈
使用
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
新抗生素
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
抗生素选择性压力-耐药菌株过度 繁殖
罕见的耐药菌株
接触抗生素
耐药菌株优势菌
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗生素导致细菌耐药
最主要：增加选择性压力 次要：去阻遏突变 不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗生素选择性压力
反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万 吨，50%为动物、农业和
水产养殖业使用。
在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生 素30份，用量达4.1公斤。 大约有半数用 药不合理。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗生素合理使用
在有明确指征下，选择适宜药物，并采用 适当的给药 途径、剂量和疗程，最大限度 的发挥药物的治疗和预防 作用，以达到杀 灭病原体和(或)控制感染的目的，同时采 用各种相应措施防止和减少各种不良反应 的发生。
戴自英:实用抗菌药物学，1992
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
“保险系数”?
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
2．用什么？ 概念不清——“乱”： ➢ 金葡菌——青霉素G
➢ 大肠埃希菌——哌拉西林 ➢ 老人——头孢唑啉 ➢ 幼儿——氟喹诺酮类 ➢ 青霉素+头孢唑啉 ➢ 三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
3．怎么用？ 用法不当——“粗” ➢ 给药途径——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长 ➢ “朝令夕改”
中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出 口,其余18万吨在国内所用 (医疗和农业), 人均消耗138克,是美国人的10倍
(中国新 闻周刊 2009.3.30) 。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
我国现状：抗菌药物使用率
我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物 横断面使用率为56.93%
国外发达国家医院的报道25%-40% 意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9% 西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌 药物横断面使用率为33.8%- 36.8%
抗生素应用:合理or优化?
合理 目 消除感染 标 治愈患者
优化 尽可能优良的疗效 避免和防止耐药
依 防止不良反应 据 MIC
降低用 费 PK/PD
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
人群抗生素使用强度与选择耐药影响因素
Stuart Levy 提出选择耐药 “阈值”理论： 个人与整个人 群不同，不同人群之间也不同; 抗生素品种与细菌耐药 关系不尽一致。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗菌药物耐药-全球性的问题
PRP MRSA
ESBL
VRE
MBL
VISA VRSA
1961
1967
1983
1986
1988
1996
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2
青霉素
万古霉素
所有-内酰 胺类
三代头孢菌素
碳青霉烯类
万古霉素和替 考拉宁
万古霉素和替 考拉宁
出现 → 扩散
Chunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分为： – 高耐药潜能（potential）药物：氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙 沙星、亚胺培南、头孢他啶 – 低耐药潜能药物：呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、 多西环素、米 诺环素、头孢吡肟、美罗培南 结论： 抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据 抗生素的应用情 况预测细菌对特定药物的耐药水平。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药形成
１.耐药基因 自发突变 基因转移
２.耐药亚群筛选 抗生素选择性压力
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
◆欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人天 ◆土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100 人/天
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
当前抗菌药物应用中的存在问题
1．用不用？ 指征不严——“滥”：
➢ 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等
➢ 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
临床抗生素不合理使用
不确当的预防性使用 无指征的治疗性使用 不必要的使用广谱抗生素和联合用药 缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药 缺少抗生素知识的不确当用药选 择和给药方 抗生素疗程过长
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）
Ann Intern Med 2001; 细13菌4耐: 2药9与8 抗菌M药ed物C合li理n 使N用or的th原A则m 2001; 85: 43
降低肺炎链球耐药的可能措施
合理用药运动 –芬兰：90年代初发布减少门诊应用MAL ，5年间处方量减少42 ％，A组溶血性链球菌对MAL耐药率下降48％ –冰岛：90年代起4年间用抗生素日应用 数减少9％，1993～ 1994年PNSP下降6％， 儿童携带PNSP减少25％ –美国：不能评价
病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当， 疗程足够， 价格低廉。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
合理用药：一般原则和个体化
◆个体化给药── 每一种药物与每一 位患者间的 “适 配度” ◆5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。 （按正确的 途径在恰当的时间对适 当的病人按正 确 的剂量使用正确的药物）
国际平均值约为30％ （WHO调查结果）。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
我国抗菌药物使用强度
按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量 （defined daily doses DDD ）计算：
◆我国121家医院 2007年 76 DDD/100 人/天（平 均每天100名住院患者消耗76份 抗菌药）
抗生素循环应用与耐药
抗生素滥用
耐药出现
怪圈
使用
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
新抗生素
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
抗生素选择性压力-耐药菌株过度 繁殖
罕见的耐药菌株
接触抗生素
耐药菌株优势菌
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗生素导致细菌耐药
最主要：增加选择性压力 次要：去阻遏突变 不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗生素选择性压力
反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万 吨，50%为动物、农业和
水产养殖业使用。
在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生 素30份，用量达4.1公斤。 大约有半数用 药不合理。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗生素合理使用
在有明确指征下，选择适宜药物，并采用 适当的给药 途径、剂量和疗程，最大限度 的发挥药物的治疗和预防 作用，以达到杀 灭病原体和(或)控制感染的目的，同时采 用各种相应措施防止和减少各种不良反应 的发生。
戴自英:实用抗菌药物学，1992
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则