先天性胆总管囊肿切除术

先天性胆总管囊肿切除术

Resection of Congenital Choledochal Cyst

【适应症】

1．成人或儿童先天型胆总管囊肿。

2．怀疑或已有恶变的胆总管囊肿。

3．曾作过囊肿内、外引流术者。

【术前准备】

1．控制感染，纠正营养不良和水、电解质平衡失调。

2．黄疸病人，补充维生素K，并纠正凝血酶原时间。

3．曾做囊肿内或外引流手术者，需作肠道准备。

4．术前行MRCP或ERCP，以了解病变类型。

【麻醉】

气管插管麻醉或持续硬膜外麻醉。

【体位】

仰卧位，右季肋部垫高。

【手术步骤】

1．切口：右肋缘下斜切口或右上经腹直切口(图1)。

2．探查：明确胆道扩张类型及范围，如囊肿属囊状扩张型，与周边粘连不重时，即行囊肿切除，胆道重建术；如粘连严重，与门脉、肝动脉及胰腺分不清时，改行Lilly式囊肿内膜下剥离，胆道重建术。

3．游离胆囊：从肝床上游离胆囊后，有利于囊肿切除的操作(图2)。

4．显露囊肿：行Kocker切口，充分游离十二指肠及胰头，显露囊肿下端，分离粘连，尤其注意肝动脉及门静脉，了解囊肿左右、上下的关系。检查囊肿是否有结石、恶变，必要时行活检。如术前未做MRCP或ERCP，此时可行胆道造影，进一步了解囊肿情况及胰管交汇情况(图3)。

5．切除囊肿：解剖出左、右肝管，使囊肿与门脉、肝动脉分开，于漏斗部切断胆总管下端，远端用1号丝线缝扎，于左、右肝管交界下1～1．5cm切除(图4、5)。

6．Lilly式囊肿内膜下剥离：于囊肿前壁置4根缝线，在囊肿前壁、内壁及侧壁做横切口(图6)；保留囊肿的后下壁，于切线处的一角选择分离面，将囊肿的后壁分为较薄的外层和较厚的内层，用小血管钳沿此层面剥离直至切口的另一侧，完成囊壁一周的切口(图7)；用钝、锐剥离法交替游离囊肿，上至肝总管，下至囊肿漏斗部，完整切除囊肿(图8)。

7．Roux-Y空肠襻的制备：选择距Treitz韧带10～15cm处断空肠及系膜，1号丝线连续缝合关闭远端空肠，于横结肠系膜无血管区剪开，将远端空肠经此孔送入肝门部以备吻合(图9)。

8．胆道重建：重建胆道前，检查左、右肝管有无狭窄，如有需先行纠正。距空肠缝闭端2～3cm处肠系膜对侧缘切开空肠，切口与肝管口径相似；1号丝线全层缝合(图10)，吻合应无张力、无扭曲。距此胆肠吻合口下60cm处，行近端空肠与空肠端侧吻合(图10、11)。

9．引流：于胆肠吻合口下方置一双套管。

【术后处理】

1．半坐位。利于引流及膈肌运动，减少膈下脓肿及肺部感染的发生。

2．联合应用抗生素。

3．严密观察吻合口有无漏的发生。漏的好发时间在术后5～7天，一旦发生要加强引流并予支持治疗，多数病人2周后可自愈。

4．饮食。肠蠕动恢复后可进流质饮食。

图1 图2

图3 图4

图5

图6

图8

图10

图11