一例脑外伤患者病例讨论ppt课件

言语反应 回答正确5 回答错误4 含混不清３ 唯有声叹２ 无反应 １
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运动反应 遵命运动6 定位运动5 肢体回缩4 肢体屈曲３ 肢体过伸2 无反应 １
GCS评分
❖轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提示意识状态 越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多 提示脑死亡或预后极差。
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病例资料
❖死亡原因
1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥 漫性轴索损伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸 腔积液 3.呼吸循环衰竭 4.代谢性酸中毒，乳酸性酸 中毒 死亡诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅 内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积 血 2.肺挫伤 3.肺部感染并双侧胸腔积液 4.急性肾 衰竭 5.呼吸循环衰竭 5.高钾高钠血症 6.高血糖，高 渗状态 7.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒 8.低蛋白血 症 9.贫血
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相关解剖知识
❖ 大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。 外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕 顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下 是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下 方，是视觉刺激的主要中心，因此被称为视觉皮层。 颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言 和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压 力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间 注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以 及部分的语言和运动（运动皮层）有关。
❖ 按GCS评分将脑损伤分轻、中、重度。13-15分为轻 度脑损伤，8-12为中度脑损伤，3-7分为中度脑损 伤。
❖ 但GCS评分不能用于5岁以下儿童，且易受失语、 四肢瘫痪、保留人工气道等因素影响。
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护理问题
❖ 1、意识障碍 ❖ 2、清理呼吸道无效 ❖ 3、组织灌注不足 ❖ 4、有皮肤完整性受损的危险 ❖ 5、营养低于机体需要 ❖ 6、感染 ❖ 7、其他并发症：误吸
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相关解剖知识
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相关解剖知识
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GCS评分
❖ GCS评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评估，其中 有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三 个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医 学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是 格拉斯哥昏迷指数。
10.GCS评分源自表睁眼反应 正常睁眼４ 呼唤睁眼３ 刺痛睁眼２ 无反应 １
病例讨论
ICU
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病例资料
❖ 患者胡某，住院号：2017021267，女，61岁，2017年11月1 日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院，入科时体 温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸21次/分，血压164/97mmHg， 昏迷，GCS评分6分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直径 约4cm血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约 2mm，右侧直径约3mm，对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未 闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无紧张， 肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见明显畸形及反常 活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌 力2级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力减低，生理反射消 失，未引出病理征。
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护理措施--意识障碍
❖1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化， 观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生 给予处理
❖2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。 翻身拍背2h一次。
❖3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 ❖4 预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼 每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆 盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 ❖5 做好生活护理。
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护理措施--清理呼吸道无效
❖ 1、及时吸痰，根据患者痰液性质选择合适的湿化 方式（呼吸过滤器或者湿化灌）。
❖ 2、定时翻身扣背，常规床头抬高30~45度。 ❖ 3、必要时请医生协助行纤维支气管镜吸痰。 ❖ 4、新风系统24小时开启、吸顶式空气消毒机每天
❖ 修正诊断：III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、 弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统 积血。
❖ 2017-11-8患者血糖高至26mmol/L,动脉血气示高钠,高钾,停 用含钠液体,给予胰岛素降血糖及降血钾治疗。
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病例资料
❖ 2017-11-9患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。 ❖ 2017-11-15患者深昏迷，GCS评分5分，呼吸急促，经皮血
❖ 辅助检查：急诊头颅CT示：双侧额叶脑挫裂伤，颅 内少量出血。上腹部CT未见明显外伤性改变。
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病例资料
❖ 诊断：II级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥漫 性轴索损伤，头皮血肿。
❖ 2017-11-1-22：56患者复查头颅CT提示颅内出血增加，行 急诊开颅手术.
❖ 2017-11-2-04：00患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气 管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约 2mm，右侧直径约4mm，对光反射减弱，四肢未见明显畸形 及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。
氧饱和度80%以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径 约3mm，左侧直径约2mm，对光反射减弱，头部骨窗压力不 高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可 闻及痰鸣音，心律齐，转入ICU继续治疗。 ❖ 目前诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、 弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统 积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭 3.高钾高 钠血症 4.休克原因待查：低血容量性？感染性？
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病例资料
❖ 2017-11-16患者深昏迷，GCS评分5分，持续有创呼 吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度95%以下，血压偏 低依赖升压药物维持。
❖ 2017-11-17-13:45患者深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反 射消失,持续有创呼吸机辅助呼吸,血压大剂量升压 药物仍难以维持,无自主呼吸，心跳骤停，经抢救 半小时以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床 边心电图示：全心停搏。抢救无效，遂宣布临床死 亡。死亡出院。