电梯安装监督检验提供资料附件10.14(1).

安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）

施工单位施工类别□安装□改造□大修使用单位施工地点

检验联系人联系电话传真

施工时间月日--月日

其它要求按国家有关规定执行

报检设备基本情况

名称型号种类主要参数数量制造单位

□有机房□无机房

□有机房□无机房

□有机房□无机房

□扶梯□人行道

提供资料及核查情况

提供资料名称核查情况问题记录详见提供资料核查清单

受理意见：□ 同意受理并开始监督检验。检验联系人：

□同意受理，需补充资料后实施监检。联系电话：

□不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。□不能满足客户要求

评审人:

说明：注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员

（或监检员）核查后填写外，其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺

的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。

报检人: 申报单位检验责任人: 日期:

受理时间：月

监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯）

施工单位填报人员:

审查人员:

注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，

不需要或不适用的在此栏打“/” 。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打V,未提供或不符合要求的打X, 不需要的打“/”。一个工程同一类设备可填写一份清单, 对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。

监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）

编号

施工单位填报人员：审查人员：年月日

注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，

不需要或不适用的在此栏打“/” 。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打V，未提供或不符合要求的打X, 不需要的打“/”。一个工程同一类设备可填写一份清单, 对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。

施工开箱检查记录表（垂直梯）

编号

站

层

电梯品种规格型号

□曳引□强制□有机房□无机房

自检员: 开箱见证人: 日期:

施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）

编号

自检员: 开箱见证人: 日期:

轿门与层门有关尺寸自检记录表（单位mm）

平衡系数试验记录

电梯型号：出厂编号:

额定载重量：额定速度：层站：/

试验时电源电压（V）:

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Q%实测平衡系数：

性能试验载荷重量确认书

编号：

湖北特种设备检验检测研究院：

我单位申报□监督检验/ □定期检验的口电梯/ □起重机

________ 台，规格型号____________________________ ，额定载重量Gn t o 按载荷试验要求，试验现场已组织重量为100%Gn ___________ t，110%Gn_

_____ t, 125% Gn ________ t 的试重。

现申明：此重量已得到安装单位（或制造单位）、使用单位（或产权

单位）共同确认，并对试重重量的准确性负责。

使用单位（或产权单位）负责人：

（单位盖章）安装单位（或制造单位）负责人

（单位盖章）

自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录

注：1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。

2、本记录作为监检记录附件存档。

施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单

编号

施工单位检验责任人: 使用单位管理员: 监检员：日期:

注：本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工单位、使用单位和监督员签字后双方保存。

（定期检验申报用）

检验申请书/回执（检验通知）

编号:

湖北特种设备检验检测研究院：

我单位使用的特种设备□锅炉台，口压力容器台，口压力管道米，□起重机械台，□电梯台，口厂内机动车辆台，口游乐设施

台（必要时附明细表），上周期检验时间为年月日。按照《特种设备安全监

察条例》第二十八条的规定，特申请定期检验（），请丁女f排。

申请单位：（公章）

申请日期：年月日经

办联系人：电话：

附：①报检设备明细表口②维保合同口③维保单位自检报告匚]

回执/检验通知

编号:

你单位检验申请已受理，我院检验人员将依据国家有关规定进行检验，特殊情况将根据本院规定程序采取必要的检验方法。检验时间初定:

检验联系人_______________ ，联系电话：____________________________________________________

请按以下要求作好检验前准备及配合工作：

①检验设备档案资料准备齐全（包括设备使用登记资料，上周期检验报告，运行、维修保养记录等）

②电源、水源及环境条件满足检验要求，需要设置隔离区的，已经进行了隔离，并设置了安全标志；

③需要运行试验的，设备调试完毕，自检合格,运转正常；

④需要进行载荷试验的，按验收检验和定期检验要求的试验重物已到位并做好转（搬）运准备；

⑤管理制度齐全，管理和操作人员（如行车司机）到位，人员按要求持证并准备相应操作证书；

⑥对检验现场安全负责，指定现场协调和安全责任人负责检验现场安全管理和协调工作；

⑦其他必要准备。（也可在tn 上查询相关检验指南并准备）

年月日上述检验规定及检验前准备要求已得到申请单位联系人确认。申请联系人确认

签名：日期：

注：本申请/回执一式两份，申请书由使用单位填写，并附上维保合同复印件及自检报告，回执由检验单位填写。一份交申请单位，一份随检验资料存档