糖尿病治疗与外科手术07.08.14ppt

大中型手术
指 1-2 小时以上的手术 . 患者应停用 小时以上的手术. 口服降糖药, 换用胰岛素. 口服降糖药 , 换用胰岛素 . 目前主张用葡 萄糖,正规胰岛素,氯化钾静脉滴注法 (G-I-K法).
Fra Baidu bibliotek
G-I-K法
5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g) 5%葡萄糖溶液加 和 葡萄糖溶液加RI 氯化钾.每小时滴入100ml以保持血 氯化钾.每小时滴入100ml以保持血 容量,RI用量根据输液中的葡萄糖含 容量,RI用量根据输液中的葡萄糖含 量按每2 4g葡萄糖加入 葡萄糖加入1 RI的比例 量按每2-4g葡萄糖加入1 U RI的比例 加入,然后根据每2 加入,然后根据每2小时测一次血糖下 降的速度调整胰岛素用量. 降的速度调整胰岛素用量.氯化钾的 用量为每1000ml中不宜超过 中不宜超过1.5 g. 用量为每1000ml中不宜超过1.5 g.
病情评估
糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估, 糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估, 除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外, 除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外 , 尚要 特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带 来的手术风险, 来的手术风险 , 尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌 梗死,自主神经病变等易被忽视而易发生危险. 梗死 , 自主神经病变等易被忽视而易发生危险 . 术前的评估还应包括确认糖尿病的类型, 术前的评估还应包括确认糖尿病的类型 , 目前的 药物治疗方案,饮食状况,运动水平, 药物治疗方案 , 饮食状况 , 运动水平 , 低血糖发 生情况及手术的类型,麻醉方法, 生情况及手术的类型 , 麻醉方法 , 手术开始时间 及持续时间等. 及持续时间等.
外科病人并存糖尿病的特点: 外科病人并存糖尿病的特点:
病情隐匿, 病情隐匿,容易漏诊 2型糖尿病患者多见 外科疾病对糖代谢的影响 心脑并发症严重, 心脑并发症严重,手术风险大 术后易发生感染, 术后易发生感染,并发症增多
外科手术对糖尿病患者的不利影响
手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高; 手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高; 容易引起严重的心脑血管并发症, 容易引起严重的心脑血管并发症 , 手术应激可诱 发心肌梗死和脑血管意外; 发心肌梗死和脑血管意外; 糖尿病患者常存在植物神经病变, 糖尿病患者常存在植物神经病变 , 血管舒缩的神 经调节能力差,出血,血容量丧失, 经调节能力差 , 出血 , 血容量丧失 , 椎管内麻醉 容易引起低血压和休克; 容易引起低血压和休克; 病史超过10年者 常伴发糖尿病肾病,麻醉, 年者, 病史超过 10年者, 常伴发糖尿病肾病 ,麻醉 , 药 失血,失液等可进一步诱发肾功能损害; 物,失血,失液等可进一步诱发肾功能损害; 脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中 钠等离子随酸性物质排除体外, 毒 , 钾 , 钠等离子随酸性物质排除体外 , 引起电 解质紊乱. 解质紊乱.
糖尿病围手术期处理
前言
糖尿病患者不断增加, 糖尿病患者不断增加,同时糖尿病患者易于出现 各种情况而需外科手术治疗, 各种情况而需外科手术治疗,因此面对糖尿病患 者进行的外科手术越来越多见. 者进行的外科手术越来越多见. 围手术期机体处于一种应激状态, 围手术期机体处于一种应激状态,如果不加处理 或处理不当, 或处理不当,会加重糖尿病患者的高血糖甚至导 致酮症酸中毒,非酮症高渗昏迷等急性并发症. 致酮症酸中毒,非酮症高渗昏迷等急性并发症. 糖尿病本身的高血糖使手术患者易发生感染及创 口愈合延迟, 口愈合延迟, 糖尿病患者常常并发的各种大血管及微血管病变 都会增加手术的危险性,影响手术的预后. 都会增加手术的危险性,影响手术的预后.
手术日处理
纯饮食疗法患者 口服降糖药的2 口服降糖药的2型糖尿病患者 胰岛素治疗者包括1 胰岛素治疗者包括1型糖尿病患者
纯饮食疗法患者
仅需在手术过程中严密观察,个 仅需在手术过程中严密观察, 别在术中恶化的病人, 别在术中恶化的病人,需临时使用胰 岛素.5%葡萄糖液 葡萄糖液500ml内加入 6内加入RI 岛素.5%葡萄糖液500ml内加入RI 68 U静滴,每4小时测定血糖一次,以 U静滴 静滴, 小时测定血糖一次, 监测胰岛素的用量.对肥胖患者, 监测胰岛素的用量.对肥胖患者,老 年患者,瘦弱患者要区别对待, 年患者,瘦弱患者要区别对待,肥胖 患者胰岛素可多给一点, 患者胰岛素可多给一点,老年患者因 肾糖阈较高,胰岛素用量可能偏低. 肾糖阈较高,胰岛素用量可能偏低.
麻醉剂的选择
三氯乙烯, 三氯乙烯,硫喷妥钠等麻醉剂对血糖 影响较小. 氟烷, 环丙烷可使血糖升高, 影响较小 . 氟烷 , 环丙烷可使血糖升高 , 应尽量少用, 应尽量少用 , 必要时应与其它麻醉剂联合 应用, 以减少反应. 慎用杜冷丁, 应用 , 以减少反应 . 慎用杜冷丁 , 吗啡及 戊巴比妥钠. 总之, 戊巴比妥钠 . 总之 , 全身麻醉对血糖影响 较大, 而局部麻醉, 较大 , 而局部麻醉 , 脊髓麻醉及硬脊膜外 麻醉等影响较小, 尤其是针刺麻醉, 麻醉等影响较小 , 尤其是针刺麻醉 , 影响 更小,宜于采用. 更小,宜于采用.
糖尿病与外科手术的关系
糖尿病不是外科手术的禁忌症, 糖尿病不是外科手术的禁忌症 , 但由于糖尿病患者的代谢紊乱, 但由于糖尿病患者的代谢紊乱 , 对手 术的耐受性差, 术的耐受性差 , 使手术的复杂性和危 险性增大. 同时, 险性增大 . 同时 , 外科手术又可使糖 尿病的代谢紊乱加重. 所以, 尿病的代谢紊乱加重 . 所以 , 正确处 理糖尿病与外科手术的关系十分重要. 理糖尿病与外科手术的关系十分重要 .
糖尿病对外科手术的影响
可能延误诊断 糖尿病增加手术的死亡率 容易导致各种感染并发症 术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开 低血糖的危险性增加
糖尿病患者术后常见的并发症
代谢 糖尿病酮症 非酮症高渗性昏迷 低血糖 高血钾 低血钾 心血管 高血压 低血压 心率失常 心肌梗死 血栓形成 肾脏 急性肾衰 钠水潴留 其他 感染 刀口不愈合
实验室检查
患者在术前进行血糖( 患者在术前进行血糖 ( 空腹和餐后血 酮体,血清钠, 糖),尿糖 ,酮体,血清钠,钾,氯,血 气或二氧化碳结合率等必要的化验检查. 气或二氧化碳结合率等必要的化验检查 . 对大中型手术者需检查心电图,胸部X 对大中型手术者需检查心电图,胸部X线, 肝肾功能等, 肝肾功能等,以评价危险因素.
应激时胰岛素拮抗激素分泌增加
手术,焦虑,疼痛,低血压,高热, 手术,焦虑,疼痛,低血压,高热, 低温,外伤等使下丘脑释放ACTH ACTH释放 低温,外伤等使下丘脑释放ACTH释放 激素(CRF),血管活性长肽(VI (CRF),血管活性长肽 激素(CRF),血管活性长肽(VI P).CRF又使垂体释放原阿片黑皮素 P).CRF又使垂体释放原阿片黑皮素 (POMC),泌乳素(PRL),血管 泌乳素(PRL), (POMC),泌乳素(PRL),血管 加压素(VP),生长激素(GH) (VP),生长激素(GH)和促 加压素(VP),生长激素(GH)和促 肾上腺皮质释放激素(CRF), (CRF),也可直 肾上腺皮质释放激素(CRF),也可直 接刺激肾上腺释放儿茶酚胺. 接刺激肾上腺释放儿茶酚胺.胰岛素释放 虽有增加,但不足于防止高血糖. 虽有增加,但不足于防止高血糖.
围手术期糖尿病处理
糖尿病受外科疾病, 手术治疗, 糖尿病受外科疾病 , 手术治疗 , 及麻醉 的影响. 疾病轻微, 手术较小, 的影响 . 疾病轻微 , 手术较小 , 采用局 脊髓麻醉或针麻, 则影响较小, 麻 , 脊髓麻醉或针麻 , 则影响较小 , 特 别是术后能够进食者, 别是术后能够进食者 , 糖尿病的原来治 疗方案可不必改变, 仅须加强严密观察. 疗方案可不必改变 , 仅须加强严密观察 . 如果手术时需全身麻醉, 病情重, 如果手术时需全身麻醉 , 病情重 , 手术 时间长, 术后不能进食者, 大 , 时间长 , 术后不能进食者 , 可根据 外科病情, 外科病情 , 手术治疗的迫切性及糖尿病 严重性分别处理. 严重性分别处理.
术前处理原则
1)避免术中,术后出现高或低血糖. 避免术中,术后出现高或低血糖. 2)供给足够糖,以满足基础代谢需要和应激 供给足够糖, 术前2 状态下的能量消耗 . 术前 2-3 天每日给糖 250g以上,使肝糖原储藏充沛. 250g以上,使肝糖原储藏充沛. 3)供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生,控 供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生, 制高血糖,并有利于糖的利用. 制高血糖,并有利于糖的利用. 4)保持适当血容量和电解质代谢平衡. 保持适当血容量和电解质代谢平衡.
血糖控制
术前血糖浓度强调个体化,要求患者 术前血糖浓度强调个体化, 代谢状态稳定,不影响脂肪,蛋白质代谢, 代谢状态稳定,不影响脂肪,蛋白质代谢, 不影响白细胞功能和伤口愈合, 不影响白细胞功能和伤口愈合,麻醉和术 中用药不引起低血糖. 中用药不引起低血糖.国内血糖控制范围 一般要求降至7 mmol/l. 一般要求降至7-10 mmol/l.有酮症酸中毒 , 高渗性昏迷的病人应禁忌手术, 高渗性昏迷的病人应禁忌手术,待血糖降 mmol/l, 至13.9 mmol/l,生命体征平稳后才考虑手 眼科手术血糖控制要求更严格, 术.眼科手术血糖控制要求更严格,一般 7mmol/L以下 以下. 在7mmol/L以下.
口服降糖药的2 口服降糖药的2型糖尿病患者
有两种处理方法: 有两种处理方法: 1)小型手术 2) 大中型手术
小型手术
指半小时至1 指半小时至1小时左右完成的手 或术后进食不受影响的手术. 术,或术后进食不受影响的手术.凡 服用短效口服药(如美吡达, 服用短效口服药(如美吡达,糖适平 ),可在手术当天停服一次 可在手术当天停服一次, 等),可在手术当天停服一次,晚餐 前再给.服用长效口服药(如优降糖, 前再给.服用长效口服药(如优降糖, 达美康等),应停药一天,转天再服. ),应停药一天 达美康等),应停药一天,转天再服.
应激时代谢率升高和致酮症倾向
应激使病人代谢率增加,选择性手术后第3 应激使病人代谢率增加,选择性手术后第3天 代谢率增加10%～15%,有感染者可增 10%～15%, 代谢率增加10%～15%,有感染者可增 20%～45% %～45 加20%～45% . 高糖素,儿茶酚胺,糖皮质激素的释放, 高糖素,儿茶酚胺,糖皮质激素的释放,使 心率加快,每分钟换气量增加,白细胞介素, 心率加快,每分钟换气量增加,白细胞介素, 肿瘤坏死因子也增加能量消耗. 肿瘤坏死因子也增加能量消耗. 肾上腺素能抑制胰岛素释放, 肾上腺素能抑制胰岛素释放,胰岛素抵抗等 使葡萄糖利用减慢,出现高血糖.高糖素, 使葡萄糖利用减慢,出现高血糖.高糖素, 儿茶酚胺,糖皮质激素增加了血管内皮细胞, 儿茶酚胺,糖皮质激素增加了血管内皮细胞, 肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性, 肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性,使酮体生成 增多. 增多.
明确糖尿病及其合并症的诊断
内科并发症与外科急腹症正确区分 糖尿病患者患有急腹症时,由于腹 糖尿病患者患有急腹症时, 部肥胖,无明显腹痛等原因, 部肥胖,无明显腹痛等原因,容易 漏诊
(一)糖尿病患者择期手术处理
术前准备
(1)病情评估 (2)术前处理原则 (3)实验室检查 (4)血糖糖控制 (5)麻醉剂的选择
术前处理方法
单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗, 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,血糖 控制良好,无明显并发症,需进行0.5控制良好,无明显并发症,需进行0.5-1小 仅区域麻醉, 时,仅区域麻醉,不需禁食的小手术的患 原有方案无需变动,密切随访血糖. 者,原有方案无需变动,密切随访血糖. 进行超过1小时, 进行超过1小时,需禁食的椎管麻醉或全身 麻醉的中,大型手术的患者,术前3 麻醉的中,大型手术的患者,术前3天改长 效口服降糖药为中效或短效降糖药. 效口服降糖药为中效或短效降糖药.原用 胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者,术前3 胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者,术前3 天改长效胰岛素为短效胰岛素3 每日. 天改长效胰岛素为短效胰岛素3-4次/每日.