肝胆胰脾肾

3、肝静脉变细，管腔粗细不匀，走向不清。 4、门静脉主干及左右支扩张、扭曲。 5、因门脉高压可出现脾大、门脉系统扩张、侧枝循环开放、脐 旁静脉再通及腹水。彩色及频谱多普勒探查显示门静脉血流速 度缓慢。肝动脉血流增多、流速增快。肝静脉血流频谱异常。
胆道
• 一、解剖概要
•
•
肝内胆道 ：毛细胆管
小叶间胆管
胰腺
一、正常胰腺声像图表现
1、按胰腺长轴声像图外形分为腊肠型、哑铃型、蝌 蚪型。边缘清晰光整，回声水平略高于肝脏或与肝脏 相似。胰实质中间可见细长的无回声管道为主胰管回 声。
2、识别胰腺的血管标志是下腔静脉、腹主动脉、肠 系膜上动脉和静脉、脾静脉。
3、胰腺正常超声测值目前尚不统一。一般认为正常 胰头厚<2cm，胰体和胰尾厚<1.5cm，胰管内径2mm。
• 肝脏正常值
• 左叶与右叶下缘角分别小于450及750；
• 肝上界多位于第6肋间，平静呼吸时剑突下长度不超过5cm， 右叶多不超过肋缘；
• 右肝前后径8~12cm，最大斜径10~14 cm ；
• 左肝前后径小于6cm，上下径小于9cm，二者之和不超过 15cm；
• 门静脉主干内径小于1.3cm，血流方向一般为向肝性（呈红 色），频谱曲线呈波浪型 ，流速15~25cm/s。
三、胆道疾病的声像图表现
胆囊结石：是最常见的胆系疾病，在引起急腹症的疾 病中仅次于阑尾炎。胆囊结石中以胆固醇结石和混合 性结石多见。 典型胆结石声像图特征： 1、胆囊腔无回声内出现形态稳定的强回声团； 2、后方伴有干净的声影； 3、光团随体位变化而移动。
不典型胆结石声像图特征： 1、胆囊充满型结石(WES征） ：此征反映了胆囊 结石和胆囊炎的一种后期改变，其诊断准确率达 96%。 2、胆囊颈部结石
原发性肝癌：原发性肝癌根据大体形态可分为巨块型、 结节型和弥漫
型；从组织学类型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。
• 声像图特征：
直接征象：
1、肝内见占位性病灶，巨块型或结节型，边界清或模糊、不 规则，可有声晕，内部回声呈高回声、低回声、混合型回声， 可见结中结、牛眼征或靶环征。弥漫型：肝脏肿大变形，肝 内正常纹理结构紊乱，回声不均，粗细不匀，常不易与结节 型肝硬化图像鉴别。肝内门静脉管壁不清或管腔内实性癌栓 充填是其重要特征。
3、胰腺区呈气体全反射：由于急性胰腺炎可引起胃肠
内积气，故超声显像可出现气体全反射现象，致使胰腺显示 不清。
4、部分急性胰腺炎的声像图可表现正常。
•
急性胰腺炎声像图表现
•
水肿型
出血坏死型
• 胰腺肿大 • 实质回声
声 • 胰腺边缘 • 胰周血管 • 胰管扩张 • 腹水 • 胸水 • 肠管扩张
积液、积气
肝胆胰脾肾疾病的超声诊断
肝脏
• 正常肝脏声像图表现 一、外形及轮廓：斜切面声像图上，正常肝脏的
外形近似楔形，边缘锐利，轮廓光滑，肝包膜显示 为厚薄均一而光滑的线状强回声。左侧下角<450 , 肝右叶下角<750。正常肝脏质地柔软，声像图表现 为肝左叶上下径和前后径随呼吸深度不同而发生变 化。肝脏形态可有较大变异，各叶可异常增大或缩 小。
状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤， 其中海绵状血管瘤最常见。
声像图特征：
1、高回声型：肝内出现圆形或椭圆形的高回声团，边界清晰，内呈筛 网状，后方回声无衰减。瘤体与肝组织间有小血管相通。此型多见。
2、低回声型：肝内出现圆形或椭圆形均匀低回声，境界清晰。可见 “边缘裂隙征”。 低回声外周可有相对较厚的线状或血管壁样高回声 环绕，呈浮雕征 。 • 3、混合回声型：本型多见于直径>5cm的较大的海绵状血管瘤。外形可 呈圆形、分叶状或不规则形，瘤内高、低回声混合存在，边界尚清晰。 位于肋缘下或剑下者探头加压可有压缩变形。 4、彩色多普勒探查瘤内不易检测到血流信号，有时能显示其内缓慢流 动的血流信号。 5、血管瘤生长缓慢，随访其声像图数月甚至数年内可无明显变化。
3、胆道受压可引起受压以上肝内胆管扩张。 4、晚期可有腹水、腹腔淋巴结肿大。
• 肝癌声像图的五大特征：
• 1、膨胀性生长：多数肝癌呈膨胀性生长，使外形呈圆 形或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变 性，产生声晕（acustic halo)。
• 2、多型性：肝癌可呈高、低或混合性回声。
• 3、多变性：肿瘤的不同阶段，形态、结构、回声特征 均可改变。
• 目前认为，小肝癌回声水平的变化一般是：低回声 型（<2cm）—> 等回声型（ 2.5cm左右) —>高回 声型（3cm左右) —> 混合性回声（>3.5cm）。
• 原发性肝癌需与血管瘤、未完全液化的肝脓肿、转 移性肝癌、肝硬化、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生、 炎性假瘤等鉴别。
肝癌的彩色血流成像示意图
腺任何部位，但多见于胰头。
• 声像图特征： 1、多数较大的胰腺癌肿块所在部位的胰腺呈局限性肿大、膨 出；弥漫性胰腺癌表现胰腺弥漫性肿大，形态失常；小胰腺 癌可无胰腺大小及形态变化。 2、癌肿呈分叶状或不规则形，边界及轮廓不整或不清，向周 围组织呈蟹足样浸润。 3、肿瘤内部呈弱回声，偶见液化坏死腔。 4、肿瘤后方回声呈衰减现象。 5、胰腺癌压迫周围脏器时可出现挤压征象。 6、胰头肿瘤可引起肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胰管扩张。 7、胰腺癌晚期常见肝转移、周围淋巴结肿大及腹水。
3、泥沙样结石 4、胆囊壁内结石
急性胆囊炎：是由细菌感染、结石梗阻、胰液反流等所致的胆囊
急性炎症性病变。其中梗阻是最为常见的原因。依其病变程度不同 可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。
• 声像图特征：
1、胆囊肿大，囊壁弥漫性增厚，呈“双边影”； 2、胆囊内见稀疏或密集的光点回声，无声影。 3、多伴有结石，往往嵌顿于胆囊颈部。 4、急性胆囊炎胆囊壁穿孔时，可显示胆囊壁局部膨出或缺损， 以及胆囊周围限局性积液。 5、胆囊超声莫菲氏征阳性。
• 肝静脉：肝左静脉内径约0.5cm,肝右静脉和肝中静脉内径 1cm左右，血流方向为离肝性（呈兰色），频谱曲线呈W形。
• 肝动脉：肝固有动脉内径0.2~0.4cm,峰值流速约20cm/s （<50cm/s),RI0.5左右。因肝内动脉分支较细，常规超声难 以显示，高灵敏度彩超可发现动脉搏动性血流。
肝脏疾病的声像图表现
约占50%，轻— 中度 均匀低回声
规则、清晰 多清晰可见 8.2% 1.6% 3.2% 少见
弥漫性肿大，程度更重 不均匀强回声和混合回
不规则、模糊不清 多显示不清 27.2% 73.5% 11.8% 17.6%
急性水肿性胰腺炎
急性出血坏死性胰腺炎
• 胰腺癌：多见于40岁以上，男性多见于女性，可发生于胰
5、常有侧壁声影；
6、多房性囊肿可见囊内一条或多条分隔光带
7、彩色多普勒探查于囊壁上可显示点状或短条状彩色血流信号。
超声诊断肝囊肿较易，5mm左右即可显示。内 部有回声时需与肝脓肿、肝癌鉴别。>5cm的肝 囊肿可在超声引导下穿刺。
肝脓肿：可分为细菌性及阿米巴性两类，临床上
以前者多见。
• 声像图特征：
1、肝脓肿与周围正常肝组织的分界清晰或模糊； 2、早期肝脓肿的内部呈实性低回声。脓肿形成后呈无回声区 或夹有散在细小斑点或带状高回声，壁厚粗糙； 3、贮留脓液多的脓肿后方回声增强； 4、慢性肝脓肿的壁厚且回声强，内部呈实性杂乱高回声； 5、超声引导下穿刺肝脓肿可抽出脓液及坏死组织。
肝血管瘤：是肝脏最常见的良性肿瘤，组织学上分为海绵
• 4、迅速生长：原发性肝癌生长迅速，3cm以下的小肝 癌的直径倍增时间为89天左右。
• 5、常有肝硬化基础：约80%原发性肝癌伴不同程度肝 硬化。
• 近年来高灵敏度彩超可在90%的肝癌中检出环绕或 伸入瘤体的血流彩色图呈“花篮征”，脉冲多普勒 显示高速低阻血流，提示肿瘤周围水肿、浸润和血 管增长明显。
较宽，>3mm
无
一般不增强 无增强或稍增强
无
无
肝硬化：是一种常见的慢性疾病，随着病情进展，声 像图也是进行性改变的。
• 声像图特征： 1、肝形态失常，常见右叶缩小，左叶及尾叶增大，边缘圆钝。 肝表面凹凸不平，呈波纹状或锯齿状改变。
2、肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均匀，部分病例可见不规 则直径1cm左右的低回声再生结节，其周围可见不规则的结缔 组织增强回声，呈“鹅卵石样”声像。
肝囊肿：是肝内非寄生虫性含液性病变，单发或多发，大小
不一。中青年发现的囊肿一般系先天性胆管囊肿，其次为潴留
性囊肿；老年人的囊肿一般系退行性变所致。超声显像是诊 断肝囊肿的首选方法。 声像图特征：
1、囊肿呈圆形或椭圆形；
2、囊壁薄、光滑；
3、囊内为无回声区；有出血或感染时，其内出现光点；
4、后方回声增强；
慢性萎缩性胆囊炎伴结石
胆管结石：肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石
症的55%~86%。肝内胆管结石好发于左右肝管汇合部 或左肝管。
• 声像图特征： 1、肝外胆管结石：有结石的胆管近端扩张，管壁
增厚，回声增强，管腔内可见强回声团伴声影。
2、肝内胆管结石：于肝内胆管分布区有大小、形
态不一的强回声团，后方伴声影，其近端小胆管扩张与 伴行的门静脉分支行成“平行管”征，或呈树枝状、囊 状。
急性胰腺炎：这是一种常见急腹症，多见于青壮年。 从病理上可分为急性水肿型及出血坏死型。
• 声像图特征：
1、水肿型：胰腺多呈弥漫性肿大，轮廓线光整、清楚，
偶见局部肿大者。胰实质回声减低，水肿严重者可呈无回声 改变，后方回声增强。
2、出血坏死型：胰腺肿大，边缘不规则，境界不清晰。
胰腺及周围组织呈不均质回声改变。环绕胰腺外周出现一层 弱回声带是重要的间接征象。
• 原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤声像图对比
肝细胞癌
转移性肝癌
肝血管瘤
肿块数 回声
多为单发 可有子结节 低、高、混合
特异回声 镶嵌结构、隔
征
壁带、门V癌栓
声晕
较薄,<3mm
后方回声 小肝癌可增强
侧方声影
有
95%多发， 大小较均一 多为高回声
靶环征、 牛眼征
85%单发，多发者 大小不均 小：多均匀高回声 大：不规则低声 筛网状、边缘裂隙 浮雕征
2、肿块附近的血管绕行、抬高、受压或中断。
3、彩色多普勒探查结节内可显示高速、高阻的动脉血流或门 脉样血流信号。
间接征象：
1、肝脏局限性或弥漫性肿大，外形规则或不规则，可出现角征或驼峰征。 2、血管内出现癌栓声像图：门静脉、肝静脉、下腔静脉内可出现实性团 块回声。彩色多普勒显示癌栓部位血流受阻，癌栓内还可以见到星点状 彩色血流信号。
• 慢性胆囊炎：常由急性胆囊炎反复发作迁延而来，多 伴有胆结石。
• 声像图表现：
• 1、轻者胆囊大小正常或囊壁稍厚，囊内有结石回声。
• 2、炎症较重者胆囊肿大，囊壁增厚，囊内有结石及 沉积物回声。增殖型胆囊壁显著增厚可>1.5cm，需与 肿瘤鉴别。萎缩型胆囊缩小，囊腔缩窄，其内可充满 结石而表现为“WES”三联征。偶见严重萎缩的胆囊 仅残存一块瘢痕组织，与肝门部组织或肠管粘连，声 像图难以辨认。
• 门静脉：管壁回声较肝静脉强而厚，管径不随呼吸而变化。对 门静脉追踪扫查可发现门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而 成。
• 肝动脉：肝总动脉发自腹主动脉腹侧支——腹腔动脉，在胰头 右前方分出胃十二指肠动脉后称肝固有动脉。
• 肝内胆管：左、右肝管内径约2~3mm，管壁呈中等回声，在 肝实质内一般看不到二级以上的胆管分支。如果看到伴随门静 脉二级以上分支的管道结构，首先考虑肝内胆管扩张。
左右肝管
• 胆道
肝外胆道：胆囊
胆囊管
•
胆总管
•
肝总管
• 二、正常胆道声像图
• 1、胆囊呈椭圆形或茄形；其长径<9cm，前后径多 <3cm。
• 2、囊壁厚度均匀、光滑，其厚度一般<3mm。
• 3、囊内为无回声区。
• 4、胆总管呈管状无回声,内径4~6mm，超过6mm 可认为是扩张。左右肝管与门静脉伴行，内径一般 在2mm以内，现代超声仪尚不能显示正常二级以上 肝管分支。胆管壁为强回声，腔内为无回声。
转移性肝癌：食道、胃肠Байду номын сангаас胆胰等消化器官癌最易转移至肝脏， 其次是乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌、子宫癌和黑色素瘤等
• 声像图特征：肝内占位性病灶，常多发，高回声（多见）、 弱回声、混合回声型，边界多较清晰， “靶环征” 或“牛 眼征”较常见，声晕常较宽。多无肝病表现。
胃癌肝转移
胰腺癌肝转移
绒癌肝转移(有较宽声晕)
二、肝实质回声：正常肝实质回声呈稍低的细小光点，分布均 匀，肾实质回声＜肝实质回声强＜胰腺回声强度。
三、肝内血管回声及胆管回声：
• 肝静脉：左、中、右三支静脉在肝实质内呈放射状走行，走向 较直。在肋缘下斜断面声像图上可显示三支静脉在近膈肌的第 二肝门处汇入下腔静脉，声像图上肝静脉管壁回声低且菲薄， 深呼吸时其管径大小有明显变化。