日间手术患者麻醉安全管理最新进展论文

日间手术患者的麻醉安全管理最新进展

【摘要】日间手术的规模及管理模式在不断地发展，这与不断增长的医疗需求及患者要求降低医疗费用有关，日间手术与单纯的门诊手术的有着明显的差别，本文就日间手术的患者麻醉前准备、适应症、软硬件的要求、麻醉方法及患者术后恢复期的医疗安全管理策略进行综述。

【关键词】日间手术；麻醉前准备；麻醉方法；麻醉管理

【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0098-01

1 麻醉前的准备

1.1患者的准备1）在患者就诊时，手术医生考虑让患者实施日间手术，应了解其心、肺、肝、肾功能，是否合并有高血压病、冠心病、糖尿病等。让患者和家属知晓日间手术和常规住院手术的优势和不足，以及实施的麻醉方式和可能的并发症。如患者病情特殊，应及时邀请麻醉医生进行麻醉前会诊，以确定其是否有麻醉的禁忌症及评估其麻醉风险。2）对日间手术患者的麻醉前评估，目前国内外最佳的方法就是通过开设麻醉门诊，所有的在日间手术患者术前在麻醉门诊集中进行麻醉前评估，完成麻醉前准备，告知患者或其家属有关麻醉风险并签署麻醉之情同意书和麻醉后注意事项。麻醉医生规范地完成患者的日间手术的麻醉前准备。日间手术病人均应检查以下各项（1）血、尿、大小便常规；（2）出凝血时间；（3）电解质（钾、钠、氯、钙）；（4）胸部x线透视或摄片；（5）心电

图；（6）肝、肾功能。各项化验检查均应在手术前l～3 d完成，已过7 d者须重查。（7）胸外科手术或呼吸功能障碍者，应做血气分析及肺功能检查。麻醉医及相关的检查进一步评估病情及制定合理的麻醉计划，以提高麻醉质量和麻醉安全，并提高日间手术的工作效率。

1.2麻醉人员和设备的准备

1.2.1人员的准备日间手术间（包括内镜检查和治疗）一般均远离住院部的中心手术室，麻醉医生离开了平时最熟悉的场所，一旦患者出现麻醉险情或意外时，不仅可能应急抢救人员不足，护士配合抢救不默契，抢救设备因长期不用加之麻醉前未按常规流程进行检查，从而可能影响抢救的速度和成功率，因此，实施日间手术的麻醉医生应安排具有丰富的临床和抢救经验的主治及主治以上资格的医生。麻醉医生与实际手术台之比不低于1：1，同时实施3台手术，至少增加一名麻醉护士以协助麻醉医师工作。同时，常规开设麻醉恢复室，用于手术后患者术后观察及麻醉后苏醒。麻醉恢复室护士和麻醉复苏床位之比不低于1：3，麻醉护士负责患者的生命体征的监护及临床麻醉护理工作。麻醉恢复室的床位超过3张，应至少还有1名麻醉医生专门负责患者的质量控制和安全管理。由于患者进入pacu和外科恢复室后，患者的监护和恢复的护理和宣教工作主要由护士承担，因此，应加强pacu护士和外科恢复室护士的流程和相关专科知识的培训，以提高护理质量和患者的满意度。

1.2.2场地和设备的要求：根据开展日间手术的种类和数量，在

门诊或临近门诊建立数间或数十间手术间（包括内镜诊疗部）。手术间的面积和功能应完全满足手术和内镜诊疗的需要。日间手术室的设备配置应根据日间手术的复杂程度和数量而定。在内镜诊疗部，配备麻醉机1～2台。麻醉方法为神经阻滞、椎管内麻醉和气管插管全麻，麻醉机和手术台之比不低于1：1，监护仪和手术台之比不低于1：1。在麻醉恢复室，监护仪和麻醉恢复室的床位之比至少为1：1，同时还应配1台呼吸机用于气管插管全麻术后的复苏。手术间、麻醉恢复室必配供氧设备，负压吸引系统和装置，至少1台除颤仪，气管插管的喉镜及各种型号的气管导管以及各种急救药品。

2 日间手术种类、患者的入选的标准、禁食及麻醉前用药情况2.1.1手术种类：日间手术几乎涵盖所有相关科室，包括各种囊肿，脓肿和血肿的引流，皮损和皮肤癌的切除术，植皮术，乳腺切除，重建术，隆胸或乳腺缩小术，关节镜手术，腕、肘关节置换，骨折切开复位术，手部植骨及肌腱修复，腹腔镜手术（术后无大出血可能），静脉曲张剥脱术，腺样体切除术，阑尾切除术，息肉切除术，外痔切除术，包皮环切术，输精管切除术，疝修补术，输尿管拔管术，宫颈病损切除或活检，白内障手术等。

2.1.2实施日间手术患者的入选的条件：1）手术简单，岀血量少，无明显继发大出血或危及生命。2）1岁

3.2麻醉药物：

3.2.1 局麻药：酰胺类局麻药利多卡因、罗哌卡因和布比卡因，布比卡因和左旋布比卡因在非日间手术的神经阻滞或椎管麻醉中

使用较普遍，但因其作用时间较长，因此，日间手术的麻醉中较少使用。酯类局麻药如普鲁卡因尽管其毒性低，但麻醉效能差，而且还可能发生过敏或类过敏反应，另外，氯普鲁卡因价格较高。因此，临床上日间手术较理想的局麻药为利多卡因和罗哌卡因，因为利多卡因起效快，罗哌卡因心脏毒性低，而且，一定浓度范围内进行神经阻滞时有感觉和运动分离特性，术后恢复较快。

3.2.2 全麻药

丙泊酚：是一种短效、速效的静脉全麻药，具有镇静和麻醉作用，大剂量有一定的镇痛作用。麻醉时诱导和苏醒均较平稳。单纯使用时绝大多数患者在停药后5～10分钟后能完全清醒，它是日间手术麻醉中较理想的全麻药之一，但因其对心肌和交感神经系统有一定的抑制作用，静脉注射稍快时，引起呼吸和循环的抑制而发生呼吸暂停或血压剧降，心率减慢，尤其对高龄、心功能低下或小儿更明显，如处理不及时还可能发生呼吸、心跳骤停等意外。

依托咪酯属于短效、速效的全麻药，它对患者的呼吸、循环干扰小，静脉注射无明显呼吸抑制和血压下降，是老年或心功能低下患者较理想的全麻药，也是老年患者日间手术（胃肠镜检查治疗）麻醉非常合适的药物之一。该药的不足之处：无镇痛作用，麻醉诱导后可引起肌颤及大剂量长时间持续静脉泵注对患者的肾上腺皮质

功能有一定的抑制作用。为降低其肌颤的发生率，可在使用依托咪酯前1～3分钟经静脉注射小剂量咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼。成人患者静脉注射地塞米松5～10mg对其所致的肾上腺皮质功能的

抑制有一定的预防作用。

氯胺酮：是一种具有镇痛作用的全麻药，它选择地抑制丘脑，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，它能兴奋边缘系统。麻醉后发生感觉和意识分离，称之为“分离麻醉”。此外，它对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的兴奋作用，它具有良好的健忘和体表镇痛作用，因此，它常用于小儿基础麻醉、全麻诱导和维持中。因其容易引起成人患者在苏醒期发生幻觉、呻吟、体动等精神症状，诱发术后恶心、呕吐等副作用，同时，由于临床上用于成人全麻所选用的药物越来越多，因此，目前，氯胺酮已经很少用于成人全麻醉中。吸入麻醉药，包括挥发性和气体吸入麻醉药，如氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。七氟烷起效快，诱导迅速，镇痛作用强，有一定肌松作用，随着其价格的逐渐降低，它是日间手术麻醉中较理想的吸入麻醉药。在全凭吸入七氟醚烷用于小儿术后苏醒期，易引起患儿躁动、哭闹，这与七氟烷较快从患儿体内排出，导致患儿伤口疼痛有关，通过静脉注射小剂量的芬太尼（1μ

g/kg）或舒芬太尼（0.2μg/kg）对患儿的躁动达到良好的控制。

3.2.3 麻醉性镇痛药瑞芬太尼是一种短效、速效的?受体激动剂，是通过患者血浆内非特异性胆碱酯酶水解。持续泵注或静脉点滴瑞芬太尼停止给药后，其血药浓度下降一半的时间称为时-效半衰期，瑞芬太尼的时效-半衰期为3～5分钟，它与用药时间和剂量无关。瑞芬太尼的镇痛作用是芬太尼1.5～2倍，该药镇痛作用强，苏醒快而完全，是日间手术最理想的麻醉性镇痛药，但停药后应注意加