静脉血栓的预防及护理 ppt

17～36
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4.3～24
3.6～12. 9
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骨科大手术后 DVT 发生率（国 内）
❖ 邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率）
低分子肝素预防组 11.8% (8/68)
未预防组
30.8%(16/52)
两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P ＜ 0.05 )
❖ 余楠生等报道 （2001~2005）
❖ 混合型 二者兼有
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深静脉血栓诊断
❖ 超声成像 (compression ultrasonography) ❖ 静脉造影 (venography) ❖ 阻抗体积描记法 (impedance plethysmography) ❖ 血浆D - 二聚体测定
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正常胫后静脉超声图像
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栓塞胫后静脉超声图像
高凝状态
静脉壁损伤
VIRCHO- WS 三角
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静脉淤血
❖ 下肢体位扭曲 ❖ 使用止血带 ❖ 术后活动减少 ❖ 术后组织水肿
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静脉壁损伤
❖ 骨水泥热反应 ❖ 使用电刀 ❖ 使用止血带 ❖ 术中体位扭曲
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血栓发生部位
❖ 下腔静脉 ❖ 髂静脉 ❖ 股深静脉 ❖ 股总和股浅静脉 ❖ 腘静脉 ❖ 胫腓干静脉
❖ 高风险患者
➢ ＞ 60岁或有危险因素的非大手术 ➢ 40 ～ 60 岁之间，有危险因素 （ 既往
VTE 病史，肿瘤，高凝状态 ） 的大手术
❖ 极高风险患者
➢ ＞60岁，既往有VTE病史的大手术 ➢ 髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重
度创伤，脊髓损伤
骨科大手术均为-高风险以上
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无声的杀手
只有10％～17％ 的DVT有明显临床症状
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血栓形成后果
❖ 少 数 自行消融 或 局限于发生部位
❖ 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干
❖少 数
不及时诊断和处理 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量
并发肺梗塞（pulmonary embolism，PE）
后果严重 甚至死亡
重 围手术期对高危患者采取有效预防措施 视 （医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）
❖ 1996 ～ 2002 年 Liew
亚洲人骨科术后发生率 10% ～ 63%
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骨科大手术后 DVT 发生率 （ACCP-7）
术式
THR
DVT
总发生率%
近端发生率%
45～57
23～36
PE
总发生率%
致命性%
0.7～30
0.1～0.4
TKR
40～84
9～20
1.8～7
0.2～0.7
髋骨骨折术
36～60
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中华骨科杂志 2009;29(6):6023-6004.
一般预防措施
❖ 对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼 ❖ 对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超 ❖ 邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤 ❖ 抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫 ❖ 避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流 ❖ 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸 ，咳嗽动作 ❖ 尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜 ❖ 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及
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血浆D -二聚体测定 ❖ 对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大 ❖ 可用于术前 DVT 高危病人的筛查
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DVT 的 预 防
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骨科大手术DVT 预防方法
❖ 一般预防
❖ 机械预防
❖ 药物预防
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Байду номын сангаас
从指南(草案)到正式指南…
杭州
2008年9月 指南(草案)修订启动 会
2009年1月 全国6场区域专家讨 论会
❖ 一条静脉栓塞（箭头所指）
不能被压扁
❖ 另一条正常
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静脉造影
确定诊断 有创检查 费用高
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阻抗体积描记测定
❖ 操作简单且费用较低
❖ 大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化
袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 被用做静脉可变性指数
❖ 对无症状的敏感性差
阳性率低
❖ 对有症状的近端DVT
敏感性和特异性较高
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Homans征：即直腿伸踝实验
患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动 拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛 阳性提示小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）
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肿胀
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溃疡
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DVT 分类
❖ 周围型 腘静脉以下
血液倒灌为主
❖ 中央型 髂-股静脉
血液回流障碍为主
2009年3月 指南定稿会
启动会
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2009年6月 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表
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指南：VTE预防方法
预防方法
基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂
－间接Xa因子抑制剂 －直接Xa因子抑制剂：应用方便 与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著 减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。
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骨科大手术
特指 ➢ 人工髋关节置换术（THR） ➢ 人工膝关节置换术（TKR）
➢ 髋部骨折手术
备注： 老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧 床三个月，就已经敲响了丧钟。
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骨科大手术后 DVT 发生率
❖ 1996年 Nevelsteen
未采取预防措施 DVT发生率 50％ 大多发生于术中和术后早期 术后 5 ～ 9 天发病者占 10％
深静脉血栓形成DVT 的预防和护理
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1
深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
❖ 血液不正常地在深静脉内凝结 ❖ 下肢静脉回流障碍性疾病 ❖ 血栓大都发生于制动状态
（尤其是骨科大手术后）
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深静脉血栓形成-肺栓塞
静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）
髋关节置换术后 膝关节置换术后
20.6%(83/402) 58.2% (109/187)
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根据风险程度将患者分类
❖ 低风险患者➢ ＜ 40岁的较小手术 （ 30min 以内 ） ➢ 无其他危险因素
❖ 中度风险患者 ➢有危险因素的较小手术
➢ 40 ～ 60岁，无危险因素的非大手术 ➢＜ 40岁，无危险因素的大手术
❖ VTE = DVT +PTE ❖ DVT与PTE在发病上的一致性
——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式
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致病因素
❖ 血流缓慢 ❖ 静脉壁损伤 ❖ 高凝状态
与手术最为密切
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DVT 临床研究
容易引起静脉血栓的致病因素 － VIRCHOW
长期坐飞机要进行活 动 （2个案例）
静脉淤血 血流减慢