成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议解读

中断胰岛素治疗患者
数据分析了美国管理的IMPACT数据库，评价真实的胰岛素起始的疗效和安全性，随访OAD治疗失败后起始胰岛素治疗 后一年随访的结果。共71988例患者纳入统计分析。从基线到1年随访HbA1c的平均下降百分比（包括继续和中断使用 胰岛素治疗的患者）1 OAD, N=3293; 2 OADs,N=5397; ≥3 OADs, N=4945。基础胰岛素在3组中的占比：甘精胰岛 素68.9%-76.4%,地特胰岛素11.9%-14.5%, NPH 9.0%-19.0%,缓释/长效胰岛素< 1%。 Levin PA et al. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(12):1172-81
-5.94 *
*P<0.05
12W
血糖较高的T2DM患者采用OAD联合 基础胰岛素β 细胞功能显著改善，血糖缓解率更高
一项随机对照临床试验，纳入129例HbA1c>9.0%的新诊断T2DM患者随机分为甘精胰岛素 +OAD组(n=59)或OAD组(n=70)治疗，随访1年，观察两种治疗方案对血糖控制情况及胰 岛B细胞功能的影响。 胰岛功能(HOMA-B)
1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中国糖尿病杂志.2014,22:2-42;2.Owens DR, Traylor L, Dain MP.et al.Diabetes Res Clin Pract,2014,106:264-274;3.Leahy JL. Endocrinol Endocrinol Metab Clin North Am,2012,41:119-144;4.Kim MK, Suk JH, Kwon MJ,et al.Res ClinPract,2011,92:322-328;5.Son JW, Lee IK, Woo JT,et al.Endocr J,2015,62:1049-1057;6.Dashora UK, Sibal L, Ashwell SG.et al. Med,2007,24:344-349;7.Raskin P, Rendell M, Riddle MC.et al. Care,2001,24:1226-1232.8.Mathieu C, Shankar RR, Lorber D.et al. Diabetes Ther,2015,6:127-142;9.Rosenstock J, Jelaska A, Zeller C,et al.Diabetes Obes Obes Metab,2015,17:936-948.
15项研究汇总分析显示 OAD控制不佳起始基础胰岛素能有效控制血糖
• 对15项随机对照研究进行的汇总分析提示，使用二甲双胍/或磺脲类药物血糖控制不 佳的T2DM患者，起始基础胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖 发生的风险。
Owens DR, Traylor L, Dain MP,et al.Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):264-74.
适用人群二： 口服降糖药规范治疗血糖控制仍未达标者
T2DM患者
*同时满足以下条件
口服药治疗 规范治疗3个月以上
1~2种口服降糖药（超重或肥 胖患者1~3种口服降糖药）
血糖未达标
OAD失败后起始基础胰岛素治疗 可显著改善HbA1c
不同种OAD(1、2、≥3)治疗失败后起始胰岛素治疗，三组的HbA1c都显著降低， 其中继续使用胰岛素的患者HbA1c 下降最显著，中断胰岛素治疗的患者HbA1c 下 降幅度最小。
-糖苷酶抑制剂
磺脲类
I
协同降糖，低血糖风 险小，体重增加少
SGLT-2抑制剂
促进餐时胰岛素分泌，进 一步降低餐后血糖；需注 意监测血糖，避免低血糖
格列奈类药物
I
噻唑烷二酮类药物
改善血糖控制并可减少胰岛素用 量；可能导致水钠潴留，增加心 力衰竭风险，需要密切监测
机制互补，低血糖风险小， 体重增加不明显
(
• 在生理非进食状态下，胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素，约 占胰岛素全天分泌总量的50%。 • 基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出，控制 基础血糖。 • 经皮下注射的外源性基础胰岛素具有和内源性基础胰岛素相似的特性，能模 拟正常人体的生理性基础胰岛素作用。
基础胰岛素的种类及其特点
6 5 葡萄糖利用率
(mg/kg/min)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
每小时均值
4-6hr 峰值
甘精胰岛素(n=20)
4
3 2 1 0 0
24hr
2-3hr达到稳定
10 皮下注射后的时间（小时）
14－16hr
20
30
*葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用
Adapted from insulin glargine EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
中华糖尿病杂志 2018;10(1):4-67. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S73-S85 Endocr Pract. 2018 Jan;24(1):91-120
中国T2DM起始基础胰岛素的现状 存在多种问题
中国T2DM患者起始基础胰岛素治 疗较晚
• ORBIT研究：中国T2DM患者起始胰 岛素治疗时，平均HbA1c已达9.6%
规范基础胰岛素在临床中的合理使用
• 为规范基础胰岛素在临床中的合理应用，我国内分泌临床专家基于循证医 学证据，共同制定了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建 议》，以供临床参考。
纪立农,陆菊明,朱大龙, 等. 中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8.
2
基础胰岛素的种类及特点
基础胰岛素的分泌特点和作用机理
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用 ——中国专家指导建议》 解读
目录
CONTENTS
3
4
5
1
前言
2
基础胰岛素的 种类及特点
基础胰岛素的 临床使用方案
基础胰岛素在特 殊人群中的应用
总结及展望
1
前言
胰岛β 细胞功能随着T2DM病程进展 进行性减退
100 β细胞功能 (%, HOMA-B) 80 60 40 20 诊断前β细胞功能推算 0 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 诊断后时间 （年） 4 6 8
3 胰岛功能Ln(HOMA-B) 2.17 2
*P=0.03
血糖缓解率
120 缓解百分比（%） 100 80
甘精+OAD OAD
2.11
*P<0.05
60 40
20 0 1 0 23 6 4 95 6 12 月
1
0
甘精胰岛素组+OAD组 OAD组
3
Mu PW,,et al. Diabetes Metab Res Rev.2012;28(3):236-240.
双胍类
口服降糖药 + 基础胰岛素
适用人群
临床使用建议
口服降糖药+基础胰岛素 适用人群
适用人群
• 高血糖伴明显高 血糖症状的新诊 断T2DM患者
• 口服降糖药规范 治疗血糖控制仍 未达标者
• 部分正在接受预混 胰岛素治疗的患者
适用人群一： 高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者
T2DM患者
适用人群三： 部分正在接受预混胰岛素治疗的患者
接受预混胰岛素 治疗的T2DM患者
（低于50U/d）
*满足以下条件之一
血糖控制不佳 频繁发作低血糖
依从性差
每日2次预混胰岛素注射
预混胰岛素控制不佳 转为OAD+甘精胰岛素血糖控制明显改善
• • 16周、多中心、单臂、开放、前瞻性研究。纳入年龄35-75岁，病程<10年且至少使用3个月预混+1-2 种OADs（二甲/磺脲/格列奈类/α糖苷酶抑制剂）血糖控制欠佳；HbA1c在7.5%-11.0%； FPG≥6.7mmol/L；预混胰岛素日剂量≤50IU的T2DM患者共313例 观察治疗16周后，A1c控制情况和FPG改善情况、A1c≤7.0%达标率和/或FPG ≤6.0mmol/L比例、低 血糖发生率及患者治疗满意度和依从性
口服药单药治疗而血糖仍不达标（HbA1≥7%）者，即可起始 注射胰岛素治疗方案
1种口服药治疗3个月而血糖仍不达标者且无动脉硬化性心脏病 的患者，即可起始基础胰岛素治疗方案
1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.5%）者， 即可起始基础胰岛素治疗方案
CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会； ACE：美国内分泌学院
*同时满足以下条件
高血糖
新诊断 伴明显高血糖症状
FPG＞11.1mmol/L， 或HbA1c＞9%
血糖较高的T2DM患者 采用OADs+基础胰岛素治疗显著改善血糖控制
一项随机试验，纳入36例HbA1c>9.0%的新诊断T2DM患者随机分为两组，每组18例，分 别使用甘精胰岛素或格列美脲联合二甲双胍治疗，疗程12周，对其在治疗前后血糖控制情 况及胰岛B细胞功能进行自身及组间比较。 HbA1c降幅
甘精胰岛素组 OAD组
血糖达标率
甘精胰岛素组 OAD组
* 100 77.8 64.7 75 100 81.3
0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
HbA1c降幅（%）
100
血糖达标率（%）
80 60 40
-4.88
20
0
4W 8W
*组间比较 P<0.05
汪敏,薛耀明,高方.等.中国糖尿病杂志.2009;17(5):374-376.
3组HbA1c平均下降幅度
0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1 -1.2 -1.4 -1.6 -1.8 HbA1c平均下降水平(%)
≥ 3 OADs
1 OAD
2 OADs
-0.8
-0.69 -0.86 -0.94
-1.06
-1.33 -1.57 全部患者
-1.05 -1.22
继续胰岛素治疗患者
3
基础胰岛素的临床使用方案
基础胰岛素的常见临床使用方案
基 础 胰 岛 素 常 见 方 案
口服降糖药+基础胰岛素
基础胰岛素+餐时胰岛素
基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案 特点与注意事项
DPP4抑制剂
进一步改善血糖 不增加低血糖发生风险 更好的解决胰岛素分泌不 足的缺陷，并能改善餐后 血糖；联用可不减少磺脲 类药物剂量，但需注意监 测血糖，避免低血糖 进一步降低餐后血糖
是导致起始胰岛素治 疗后血糖控制不满意 的重要原因
起始基础胰岛素剂量偏低，且在起 始治疗后剂量调整不足
• FINE研究：胰岛素没有剂量优化影 响达标率
Ji L,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Oct;17(10):735-44. Journal of Diabetes 3 (2011) 208–216
种类 中效胰岛素 （NPH） 长效胰岛素 （PZI） 甘精胰岛素 起效时间 （ h） 2.5~3.0 峰值时间 （ h） 5~7 持续时 间（h） 13~16 特点 作用曲线具有峰值，作用时 间短，变异性较大，低血糖 发生的风险相对高 作用曲线具有峰值 平稳，无显著峰值，减少低 血糖风险，作用时间长，每 日注射1次 平稳，无显著峰值，作用时 间长，每日注射1次或2次
HbA1c %
︶
基础胰岛素是权威指南共同推荐的 胰岛素起始方案
• 基础胰岛素可有效控制基础血糖、低血糖风险较小，使用方便，患者依从 性好，是起始胰岛素治疗的理想方案。 指南推荐的基础胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素 2017 CDS 2018 ADA 2018 AACE/ACE √ √ √ 何时起始基础胰岛素
UKPDS研究结果：
诊断时患者50%的β细胞功能已经丧失
JAMA. 2003 May 7;289(17):2254-64.
胰岛素替代疗法是T2DM控制高血糖的 有效方法
• OADs控制不佳T2DM患者起始胰岛素治疗，各治疗组HbA1c均有显著改善。
︵
基础 预混 人胰岛素 基础+餐时 基础 基础+餐时 其他胰岛素 治疗方案 胰岛素类似物 JI et al. BMC Public Health 2013;13:602 预混
3.0~4.0 2.0~3.0
8~10 平稳，无显 著峰值 平稳，无显 著峰值
长达20 长达30
地特胰岛素
2.0~3.0
长达24
纪立农,陆菊明,朱大龙, 等. 中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-8.
甘精胰岛素能更好地模拟生理性 基础胰岛素分泌
• 甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰， 能更好地模拟生理性胰岛素分泌，皮下注射后形成细微沉淀物，其中的多聚体在 皮下持续缓慢释放，24小时平稳无峰，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基 础胰岛素。