我国医疗保险费用支付方式的分析.

我国医疗保险费用支付方式的分析

近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。

本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。

关键词：医疗费用，支付方式

In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, "medical treatment is difficult, expensive" phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the. In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve "the dual goals of medical resources allocation rationalization" and "medical security effective".

The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of. The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons. The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.

Keywords: medical expenses, payment mode

一．绪论

1.1 选题意义及研究目的

随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行， 10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。

随着2005 年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心报告的“医改不成功”———主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，我国开始了新一轮的医疗卫生体制改革。2012 年3 月14 日，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11 号，以下简称新医改方案），明确了2012 年至2015 年医药卫生体制改革的阶段目标和主要任务，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。本课题的研究目的在于通过我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，尝试构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。

1.2 文献综述

医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，支付系统就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用，被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗医院进行经济补偿。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。有文献支出，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。医疗消费的质量与数量主要是由是由医疗服务的供给方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供给方的控制又是通过选择合理有效的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于如何选择一个合理有效的医疗费用支付方式。

目前世界上各国的医疗保险费用支付方式可以大体分为预付制和后付制两种。预付制包括总额预付制，按人头付费，按病种付费，工资制等。其中，按病种付费是美国医疗保险制度中花样繁多的医疗费用结算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同时也是是美国医疗保险制度的重要组织部分。而后付制的典型就是按服务项目付费，这也是最早出现同时也是最广泛常见的医疗保险付费方式。

我国医疗之前的医疗保险费用支付采用按服务项目付费的方式。这种支付方式比较符合当时的市场的常规，比较易于理解和掌握，操作也比较直观，适用范