护理不良事件讨论汇报
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+ 当日新入院患者较多，环境嘈杂，抽血医 嘱较多，导致护理人员疏忽。
整改措施
+ 1.严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 主班护士先对医嘱进行认真查对，对有疑 问的医嘱查明问清后方可处理执行。
整改措施
+ 2.夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管 上的条码与标本送检单上送检号进行认真 核对，确认无误后方可执行。
护理不良事件分级
◆Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时 发现错误，未形成事实。
护理不良事件处理流程
出现不良事件
ຫໍສະໝຸດ Baidu
及时纠正错误， 将危害降至最低
密切观察患 者病情变化
组织全院护理 人员认真学习
制定整改措 施并落实
科室院内分别 进行分析讨论
按规定给予 奖罚
按规定逐 级上报
科室组织人 员调查核实
护理不良事件的不良影响
影响医院形象 影响护理团队形象
增加病人痛苦
不良影响
增加医院经济负担
延长病人住院天数 增加病人经济负担
发生护理不良事件的主要原因
主 要 原不 因
评沟 估通 不不 足良
疾管 病理 因不 素当
培违
训 陪
规
不操
到作
位
能 力 不 足
个 人 自 律
服 务 不 一 致
环 镜 因 素
设 施医 其 设嘱 它 备错 因 缺误 素 陷
+ 9.其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件。
护理不良事件分级
◆Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
+ 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 + 2.打错针，发错药,尚未发生任何不良反应，无不良后果。 + 3.静脉注射外渗外漏，尚未造成不良后果。 + 4.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 + 5.术前准备不及时，尚未影响不良后果。
科室召开不良事件讨论会
科室由护士长组织不良 事件讨论分析会。
讨论会上不良事件当事 人叙述事件经过,大家积极 发言对该事件进行原因分 析，并提出有效地整改措 施。
科室召开不良事件原因分析
护士因素
护士未严格执行医 嘱处理流程 缺乏慎独修养
医生因素
工作态度不严 谨，不细心 查对方式 不正确 与患者沟通
整改措施
+ 3.科室组织学习我院《临床检验标本采集 规范》和《检验前的质量保证》，对标本 送检的流程及要求再次认真学习
整改措施
+ 4.加强医护之间的沟通，医师下达新的医嘱 时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士 沟通。
整改措施 5、加强医患之间的沟通，增加依从性
整改措施
+ 6.科室积极召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析 整改，积极倡导﹑鼓励医护人员主动上报不良事件，通过 学习分析“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫” 能力。
护理不良事件分级
◆Ⅰ级事件（警告事件） 非预期 的死亡，或非疾病自然进展过程中 造成永久性功能丧失。
护理不良事件分级
◆Ⅱ级事件（不良后果事件)在疾病医疗过程中因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
+ 1.发错药，打错针， 给患者增加痛苦。 + 2.发生Ⅱ级压疮。 + 3.造成Ⅱ级烫伤。 + 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术未造成严重后果 + 5.执行医嘱不及时。 + 6.各种管道引流不通畅以及各种非计划拔管。 + 7.静脉注射外漏外渗，造成不良后果。 + 8.未留取标本，影响诊断治疗。
不足
与护理人员 缺乏沟通
对复查血标本的重 要性认识不足
患者因素
抽血的患 者较多
患者家庭 支持不完
善
工作环境嘈杂
当日医嘱较 多
其他因素
护士因素
+ 主班护士工作不严谨，不细心，医生下达 抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本 送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行 后未及时将标签从试管上撕毁。继续保留
+
护士因素
不良事件讨论汇报
结核二科
内容简介
※护理不良事件的概念 ※护理不良事件的分级 ※护理不良事件的处理流程 ※护理不良事件案例 ※护理不良事件的防范与对策
护理不良事件
护理不良事件概念： 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致 ，而是由医疗护理行为造成患者死亡， 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度 的失能，分为可预防性不良事件和不可预 防性不良事件。
医生因素
+ 医生对患者下达医嘱前，与患者沟通不足 未将抽血检查的重要性告知患者，对患者 的家庭支持系统了解不完善。
患者因素
+ 患者对抽取血标本的重要性认识不足，认 为没有必要，浪费钱，认为打针，用药才 是治病的关键。
患者因素
+ 患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识 不足，家庭支持系统不完善。
其他因素
+ 夜班护士未严格执行医嘱查对制度，抽空 腹血前医嘱核对不认真，只核对了患者抽 取血标本送检项目，未与标本送检单的标 本号进行仔细核对
护士因素
护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严 格执行医嘱查对流程。
医生因素
+ 主管医生取消医嘱后重新下达同样的医嘱，未及 时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。 医护之间沟通不畅。
护理不良事件的防范与对策
+ 6.加强自身业务能力的培养与学习。 + 7.加强带教老师的责任心，带教老师要做到
，说到，眼到。 + 8.在工作中要做到手勤，脚勤，嘴勤，眼勤
。 + 9·在独自工作时要做到慎独.
让患者满意是我们永恒的追求
谢谢您的聆听
结核二科
护理不良事件的防范与对策
+ 1.加强培训与教育。 + 2.护士树立不良事件的防范意
识。 + 3.护士要有一丝不苟的工作态
度，严格执行各项操作规程和 各项规章制度。 + 4.加强工作中评估和沟通工具 的及时性﹑有效性。善用各种 告知书和评估量表。如，褥疮 高危患者告知书，入院患者评 估表，住院患者跌倒坠床风险 评估表，现有实行的各种评分 量表等。 + 5.如在执行各项护理操作或医 嘱时病人和家属如有疑问，一 定要核对清楚后方可执行，不 可主观臆断。
不良事件经过
+ 42床，颜保国，男，37岁，住院号10114200。 + 患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医
嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将 医嘱取消。次日，医师再次下达同样的抽血医嘱， 护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的 试管。结果检验科扫码发现该医嘱已取消，未给 以检验。医师发现后询问原因，通知护士重新打 印条码，通知检验科检验。
整改措施
+ 1.严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 主班护士先对医嘱进行认真查对，对有疑 问的医嘱查明问清后方可处理执行。
整改措施
+ 2.夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管 上的条码与标本送检单上送检号进行认真 核对，确认无误后方可执行。
护理不良事件分级
◆Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时 发现错误，未形成事实。
护理不良事件处理流程
出现不良事件
ຫໍສະໝຸດ Baidu
及时纠正错误， 将危害降至最低
密切观察患 者病情变化
组织全院护理 人员认真学习
制定整改措 施并落实
科室院内分别 进行分析讨论
按规定给予 奖罚
按规定逐 级上报
科室组织人 员调查核实
护理不良事件的不良影响
影响医院形象 影响护理团队形象
增加病人痛苦
不良影响
增加医院经济负担
延长病人住院天数 增加病人经济负担
发生护理不良事件的主要原因
主 要 原不 因
评沟 估通 不不 足良
疾管 病理 因不 素当
培违
训 陪
规
不操
到作
位
能 力 不 足
个 人 自 律
服 务 不 一 致
环 镜 因 素
设 施医 其 设嘱 它 备错 因 缺误 素 陷
+ 9.其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件。
护理不良事件分级
◆Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
+ 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 + 2.打错针，发错药,尚未发生任何不良反应，无不良后果。 + 3.静脉注射外渗外漏，尚未造成不良后果。 + 4.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 + 5.术前准备不及时，尚未影响不良后果。
科室召开不良事件讨论会
科室由护士长组织不良 事件讨论分析会。
讨论会上不良事件当事 人叙述事件经过,大家积极 发言对该事件进行原因分 析，并提出有效地整改措 施。
科室召开不良事件原因分析
护士因素
护士未严格执行医 嘱处理流程 缺乏慎独修养
医生因素
工作态度不严 谨，不细心 查对方式 不正确 与患者沟通
整改措施
+ 3.科室组织学习我院《临床检验标本采集 规范》和《检验前的质量保证》，对标本 送检的流程及要求再次认真学习
整改措施
+ 4.加强医护之间的沟通，医师下达新的医嘱 时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士 沟通。
整改措施 5、加强医患之间的沟通，增加依从性
整改措施
+ 6.科室积极召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析 整改，积极倡导﹑鼓励医护人员主动上报不良事件，通过 学习分析“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫” 能力。
护理不良事件分级
◆Ⅰ级事件（警告事件） 非预期 的死亡，或非疾病自然进展过程中 造成永久性功能丧失。
护理不良事件分级
◆Ⅱ级事件（不良后果事件)在疾病医疗过程中因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
+ 1.发错药，打错针， 给患者增加痛苦。 + 2.发生Ⅱ级压疮。 + 3.造成Ⅱ级烫伤。 + 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术未造成严重后果 + 5.执行医嘱不及时。 + 6.各种管道引流不通畅以及各种非计划拔管。 + 7.静脉注射外漏外渗，造成不良后果。 + 8.未留取标本，影响诊断治疗。
不足
与护理人员 缺乏沟通
对复查血标本的重 要性认识不足
患者因素
抽血的患 者较多
患者家庭 支持不完
善
工作环境嘈杂
当日医嘱较 多
其他因素
护士因素
+ 主班护士工作不严谨，不细心，医生下达 抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本 送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行 后未及时将标签从试管上撕毁。继续保留
+
护士因素
不良事件讨论汇报
结核二科
内容简介
※护理不良事件的概念 ※护理不良事件的分级 ※护理不良事件的处理流程 ※护理不良事件案例 ※护理不良事件的防范与对策
护理不良事件
护理不良事件概念： 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致 ，而是由医疗护理行为造成患者死亡， 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度 的失能，分为可预防性不良事件和不可预 防性不良事件。
医生因素
+ 医生对患者下达医嘱前，与患者沟通不足 未将抽血检查的重要性告知患者，对患者 的家庭支持系统了解不完善。
患者因素
+ 患者对抽取血标本的重要性认识不足，认 为没有必要，浪费钱，认为打针，用药才 是治病的关键。
患者因素
+ 患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识 不足，家庭支持系统不完善。
其他因素
+ 夜班护士未严格执行医嘱查对制度，抽空 腹血前医嘱核对不认真，只核对了患者抽 取血标本送检项目，未与标本送检单的标 本号进行仔细核对
护士因素
护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严 格执行医嘱查对流程。
医生因素
+ 主管医生取消医嘱后重新下达同样的医嘱，未及 时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。 医护之间沟通不畅。
护理不良事件的防范与对策
+ 6.加强自身业务能力的培养与学习。 + 7.加强带教老师的责任心，带教老师要做到
，说到，眼到。 + 8.在工作中要做到手勤，脚勤，嘴勤，眼勤
。 + 9·在独自工作时要做到慎独.
让患者满意是我们永恒的追求
谢谢您的聆听
结核二科
护理不良事件的防范与对策
+ 1.加强培训与教育。 + 2.护士树立不良事件的防范意
识。 + 3.护士要有一丝不苟的工作态
度，严格执行各项操作规程和 各项规章制度。 + 4.加强工作中评估和沟通工具 的及时性﹑有效性。善用各种 告知书和评估量表。如，褥疮 高危患者告知书，入院患者评 估表，住院患者跌倒坠床风险 评估表，现有实行的各种评分 量表等。 + 5.如在执行各项护理操作或医 嘱时病人和家属如有疑问，一 定要核对清楚后方可执行，不 可主观臆断。
不良事件经过
+ 42床，颜保国，男，37岁，住院号10114200。 + 患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医
嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将 医嘱取消。次日，医师再次下达同样的抽血医嘱， 护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的 试管。结果检验科扫码发现该医嘱已取消，未给 以检验。医师发现后询问原因，通知护士重新打 印条码，通知检验科检验。