晕厥的鉴别诊断

晕 厥
(昏 厥)
一.几个概念
眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观 感觉障碍. 晕厥是突然发生的,短暂的意识障碍,是由 于大脑一时性广泛供血不足所致. 昏迷是严重的意识障碍.
二.
眩 晕
眩晕可分为两种: 1. 旋转性眩晕或真性眩晕 病人感到周围景物向一定反向转动或自身的 天旋地转; 2. 眩晕 病人只有头昏,头重脚轻感而无旋转感统 称眩晕 眩晕常伴以客观的平衡障碍,如姿势不稳或 躯体向一侧倾跌. 眩晕与晕厥的主要区别是眩晕通常无意识 障碍,但极为剧烈的眩晕发作偶有瞬感间意识丧 失.
三.
昏 迷
昏迷是严重的意识障碍. 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出 现障碍. 多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识,感觉和运动 )受损所 引起. 意识障碍可有不同程度的表现: : 1.嗜睡 患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回 答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡. 2.意识模糊 能保持简单的精神活动,但对时间,地点, 人物的定向能力发生障碍
五.(一)血管抑制性
晕厥
五. (二)
直立性低血压
直立性低血压所致的晕厥发生于病人采取直立 位或持久站立时. 1.生理性障碍 长期站立的年轻人,孕妇及长 期卧床的人骤然起立时.原因是下肢肌肉及静脉 张力低,血液蓄积于下肢,回心血量减少,进而 引起心输出量减少,收缩压下降,导致脑一时性 供血不足所至. 2,药物作用及交感神经截除术后 氯丙嗪,胍 乙啶,左旋多巴等药物或交感神经截除术后均可 发生晕厥.可能是站立时血液循环的反射性调节 发生障碍;干扰了在直立位置时维持正常血压与 心输出量的交感性反应.
三.
3. 昏睡
昏 迷
患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强 烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒 时答话含糊或答非所问. 4. 昏迷 是严重的意识障碍,表现为意识持续中断 或完全丧失 昏迷在程度上分为轻度昏迷,中度昏迷和 深度昏迷三个阶段:
三.
昏 迷
也称浅昏迷,病人无自主运动,对声, 光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可 有痛苦表情,呻 吟和下肢的防御反 应.浅反射( 吞咽,角膜等 )存在. 对周围事物及各种刺激均无反应,对 于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜 反射减弱,瞳孔对光反射迟钝. 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应, 深浅反射均消失.
六. (七) 左房粘液瘤,左心房 血栓形成
此两病所引起的晕厥,常发生于体位改变时, 致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口,造成急性 心输出量减少,导致晕厥. 左房粘液瘤的晕厥发作较多,发作后多无其 他病征; 左房巨大血栓形成引起晕厥较少,晕厥发作 后可出现身体其他部位的血栓现象,常见是脑血 栓引起肢体瘫痪,失语等.
五.血管舒缩障碍性晕厥
(一) (二) (三) (四) (五) (六) (七) 血管舒缩障碍所致的晕厥有: 血管抑制性晕厥 直立性低血压 颈动脉窦综合征 排尿性晕厥 仰卧位低血压综合征 舌咽神经痛所致的晕厥 咳嗽晕厥
五. (一)血管抑制性
晕厥
血管抑制性晕厥又称单纯性晕厥. 诊断要点:
1. 晕厥发作多有明显诱因,晕厥前有短暂的前驱症 状; 2. 晕厥最常发生于直立位或坐位; 3. 晕厥时血压下降,心率减慢而微弱,面色苍白持 续至晕厥后期; 4. 恢复较快,无明显后遗症; 5. 多发生于体弱的心肌病
原发性心肌病可出现晕厥.晕厥的原因主要是: 心律失常 --- 3 度房室传导阻滞; 病态 窦房结综合征; 室性或室上性心动过速. 梗阻型心肌病或限制型心肌病.
(六) 心绞痛和心肌梗死
心绞痛发作时引起晕厥少见.重症心肌梗死 早期发生晕厥并非少见. 其并不出现心前区疼痛, 多由于严重的心律失常所致或因梗塞面积过大, 心输出量急剧减少导致脑供血不足.
六.
(一) (二) (三) ( ) (四) (五) (六) (七)
心原性晕厥
阵发性心动过速,阵发性心房纤颤 病态窦房结综合征 主动脉瓣狭窄 先天性心脏病某些类型 原发性心肌病 心绞痛和心肌梗死 左房粘液瘤,左心房血栓形成
六. (一)
阵发性心动过速,阵 发性心房纤颤
突然发作的高度心动过速,尤以, 阵发性心 动过速,阵发性心房纤颤有时可因脑缺血而引起 晕厥. 有些病人在晕厥前有短暂的前驱症状 : 如 突然发生不规则的心跳,眼花,头晕,出汗,恶 心或呕吐等. 意识丧失的时间通常短暂.
五.(三)颈动脉窦综合征
如心率和血压均有改变者称混合型.
诊断:
1. 晕厥发作史 2. 压迫颈动脉窦诱发同样症状 3. 发作时脑电图出现高波幅慢波 如用普鲁卡因封闭颈动脉窦后发作减轻或经 上述治疗有效者,也支持本病的诊断.
五. (四)
排尿性晕厥
发生于排尿时或排尿结束时的晕厥称为排尿 性晕厥. 绝大多数见于男性,多在于 20 -- 30 岁,最 常在午夜醒来小便时 ( 清晨或午睡起床也可发 生 ). 晕厥前多无不适,或仅有极短暂的头晕,眼 花,下肢发软等感觉. 可自行苏醒,醒后多无后遗 症. 由于晕厥发生在小便时,诊断不难. 发生的机理为综合性的.
五.(三)颈动脉窦综合征
由于各种压迫颈动脉窦的动作如颈部突然转 动,衣领过紧等均可诱发晕厥或伴有抽搐发作. 正常情况下,颈动脉窦兴奋时,通过舌咽神 经第一支至延髓循环中枢,使迷走神经兴奋,发 生心率减慢 ( 5 次/分 以下 )和血压下降(收缩 压和舒张压均下降 10 mmHg 以下 );或兴奋从 延髓扩散至大脑使血管收缩,借此调节躯体的血 液循环. 颈动脉窦过敏时可引起晕厥发作. 颈动脉窦过敏的原因常见是局部动脉硬化, 其他如动脉炎,颈动脉窦周围的病变如淋巴结炎, 淋巴结肿大,肿瘤,疤痕
六. (二)
病态窦房结综合征
本综合征主要由冠心病,心肌病,心肌炎等 引起窦房结供血不足所致. 可出现眩晕与晕厥发作.
(三) 主动脉瓣狭窄
约有 10 % 主动脉瓣狭窄的病人由于心输 出量减少,发生脑缺血导致晕厥,几乎所有病人在 晕厥发作前均有用力史. 部分病人表现短暂的前驱症状如眼花,头晕, 出汗,或有短暂呼吸和心绞痛
五.(三)颈动脉窦综合征
分三型: 1.迷走型 心率减慢 > 6 次/分,可用阿托品防止 发作 2. 2.减压型 收缩压或舒张压下降 > 10 mmHg 用肾上腺素,麻黄素有效 3.脑型 心率和血压的改变均不超过上述二型的 指标,由于脑血管收缩,脑缺血而发生晕 厥 ,一般用镇静剂治疗,多见于年轻女 性,常有植物神经功能紊乱的症状,须与 癔病发作鉴别.
五. (四)
1. 2. 3. 4.
排尿性晕厥
病人本身植物神经不稳定 夜间迷走神经张力增高 体位骤然转变 排尿时屏气动作 或者附加其他疾病等因素,导致晕厥的发生. , . 也有认为是通过迷走神经反射,心输出量骤 减,血压下降,发生脑血流动力危象,脑供血不足, 引起晕厥.
五.(五)仰卧位低血压综合征
七. 血管疾病
(一) (二) (三) (四) ( ) (五) 脑动脉粥样硬化 偏头痛 短暂性脑缺血发作 多发性大动脉炎 --- 无脉症 慢性铅毒性脑病
七.
(一) 脑动脉粥样硬化
(二) 偏头痛
脑动脉粥样硬化较少发生晕厥,但有时由于各种原 素导致病人的血压骤然下降,心输出量减少时,或突然 转变体位而血管的舒缩功能未能立刻适应时,可引起脑 部供血不足而发生晕厥. 某些偏头痛病人也可发生晕厥,其中部分病人属于 基底动脉型偏头痛.此型病人多见于年轻妇女和女孩,常 . , 与月经有明显关系,可有家族史. 发作突然,有以视觉障碍和脑干功能紊乱为主的先 兆,如闪光,暗点,偏盲,复视,共济失调,眩晕, 构音困难,四肢感觉减退,口舌发麻,数分钟后有短暂 的晕厥,意识恢复后枕部剧烈跳痛伴恶心,呕吐,持续数 小时方减轻,按偏头痛的治疗 ( 麦角胺---- 血管收缩剂, 减少局部组织血流量 ) 有效.
发生血管抑制性晕厥的原因,可能是由于各 种刺激 ( 疼痛,情绪紧张,恐惧,轻微出血等, 在天气闷热,空气污浊,疲劳,空腹,失眠及妊 娠等情况更易发生 ) 通过迷走神经反射,引起短 暂的身体血管床的扩张,外周血管阻力降低,回心 血量减少,因而心输出量减少,血压下降,导致暂时 性广泛性脑血流量减少所致
1.轻度昏迷
2.中度昏迷
3.深度昏迷
昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不 易迅速逆转.
四.
一. 二. 三. 四.
晕厥
晕厥的病因大致分为四类: 血管舒缩障碍 主要是血管抑制性晕厥以及 直立性低血压所致的晕厥 心脏病 血管疾病 血液成分异常 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常 见,而心律失常所致的晕厥最为严重.
六. (四) 先天性心脏病某些类型
先天性心脏病合并右至左分流者,晕厥并不 经常发生,其中以发乐氏四联征引起晕厥者多见. 病人在运动或体力活动时由于周围血管的 阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分压 减低和脑缺氧,因而发生晕厥. 原发性肺动脉高压是少见的先天性心脏病, 在用力或用力后发生晕厥. 由于心输出量减少或 窦房结及房室结的血管受损所致.晕厥前有短暂 的头晕,眼花,上腹不适,心脏紧迫感,随后意 识丧失,常伴发绀. 动脉导管未闭的病人偶而发生晕厥.
七. 血管疾病
癫痫小发作在发作时多无跌倒;无明显血压改 变及苍白;发作及终止较快;发作后可继续活动;脑 电图出现棘慢波 ( 晕厥只出现慢波 ). 癔病表现的意识丧失并非真正的意识丧失, 而是意识范围的缩窄.其发作可因暗示而终止或 加强,发作时血压及脉搏往往无改变. 发作性睡病是病人不论在正常人较易入睡 的情况下 ( 乘车饱食后静坐等 ),或不易入睡的场 合 ( 如进食骑自行车工作 )均出现反复的不可逆 的睡眠,其性质与正常睡眠无异,可随时唤醒,无意 识丧失.
六.
心原性晕厥
心原性晕厥是由于心脏病时心输出量减少或 心脏停搏,导致脑缺氧而发生. 其原因可由于严重心律失常,心排血受阻, 心肌缺血等所致. 心原性晕厥的严重者称急性心原性脑缺血 综合征 --- 阿-斯氏综合征 . 一般心搏停止 5—10 秒便引起晕厥,停搏 15秒以上便产生晕厥和抽搐. 发作前可无不适或有数秒钟的头晕,眼花, 胃部不适可发生于任何体位.
发生于妊娠后期孕妇仰卧时,或腹腔巨大肿 瘤病人取仰卧位时. 主要表现是血压骤降,心搏加快与晕厥. , 一般认为是机械性压迫下腔静脉,使静脉回 心血量突然减少所致. . 如改变体位症状自行缓解.
五. (六) 舌咽神经痛所致的晕厥
舌咽神经痛的病人偶有在疼痛发作时或发作 后的短暂时间内出现心率减慢,低血压,晕厥和抽 搐. 可能是通过迷走神经反射引起. 给阿托品或苯妥因钠可终止发作.
五 . (二)
直立性低血压
3.某些全身性疾病 多发性神经炎,高位脊髓 损害,脊髓麻痹,糖尿病性神经病变,脑动脉硬 化,急性传染病恢复期,慢性营养不良,血噗啉 病等. 4.特发性直立性低血压多发生在中年以上,男多 于女.晕厥仅发生于直立体位而无其他诱因,前 驱症状不明显,只有血压改变而心率变化不大, 同时有阳痿,无汗症及膀胱直肠功能障碍.可能 是中枢神经系统的原发性疾病.
七. 血管疾病
血管病性晕厥是由于脑部血管或主要供应 脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时性广泛 脑供血不足所致. 血管病性晕厥与血管舒缩障碍性晕厥不同, 血管舒缩障碍性晕厥大多由于各种原因通过神经 放射,引起血压下降,心率减慢心输出量减少,脑供 血不足所致. 血管病性晕厥须与癫痫小发作,癔病发作,发 作性睡病等鉴别.后三者并非真正晕厥.
五.
(七)
咳嗽晕厥
此类病人以 40 – 60 岁的男性为多,常有慢 性肺部疾病,如支气管哮喘,慢性支气管炎,肺 气肿等. 病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至 . 数分钟自行恢复.少数在晕厥前有头昏,眼花, 面色苍白或出汗等,过后多无不适. , . 机理不十分明确.一般认为是剧烈咳嗽时胸 腔内压增高,妨碍静脉回流,使心输出量减少,导致 脑缺血而发生晕厥. 也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大 脑产生一种震荡样作用所致.
七. (三) 短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作是脑的局部或全脑的一过性急剧 血循环障碍,表现为多种神经学病症群. 发作一般持续数分钟至数十分钟,很少超过一小时. 由于损害的血管不同而症状也多样化: 颈内动脉系统受损表现为偏瘫,偏身麻木,偏盲, 语言障碍,晕厥等; 椎-基底动脉系统受损表现为眩晕,视觉障碍,面 部及肢体麻木,四肢轻,瘫晕厥等. 椎-基底动脉一过 性缺血发作者,其中一部分出现"倾倒发作"的症状 --突然发生下肢肌张力消失而跌倒,意识清醒,能立即站起, 继续活动,且无血压改变和苍白.