营养支持与加速康复外科

PN:氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质“全合一” EN:整蛋白、氨基酸、短肽
EN给予方式不同：口服和管饲 ONS（口服营养补充）：医疗补充食品、免疫营养制剂
肠内营养序贯疗法
低聚糖、低 聚肽----清 流质
向整蛋白全 营养
过渡
低聚肽+低聚配 方全营养制剂
达到人体所需能 量80%
肠内营养能量不足部分由肠外营养补充，必要时输入维生素、葡萄糖、矿物质；由 EN向EN+流食、半流食、普食逐渐过渡。
围手术期合理营养支持 •减轻分解状态和瘦组织丢失 •有助于患者早下床并尽快恢复 •并发症、住院时间、ICU停留 •改善临床结局
Meta分析纳入15项RCT3831例手术患者结果： • 降低并发症发生率 • 缩短住院时间 • 改善临床结局
Zhong JX,Kang K,Shu XL.Effect of nutritional support on clinical outcomes in perioperative malnourished patients: a metanalysis【J】.Asia Pac J Clin Nuta, 2015,24(3):367-378
于2016-2-18行腹腔镜辅助下远端胃癌D2根 治术
病理
• 胃窦溃疡型高分化腺癌，肿瘤面积2.5X2cm，侵及浆膜， 上下切缘（-），大网膜（-）、淋巴结1/17，淋巴结清 扫达到NCCN指南要求（至少检查15个或更多淋巴结）。
现术后随访20个月
胃镜未见复发
腹腔CT未见明显异 常
• ERAS是围手术期全新的管理理念
无应激
ERAS采取的相关措施
检测不良反应 围手术及期预口后服 营养 早期拔除 导管
术前教 育
不需肠道准备
不禁饮食术前 2小时口服碳 水化不合需物术前用
药
刺激肠 蠕动
不放置胃
ERAS
管
预防恶心 呕吐
早期下床 活动 口服非阿片类止痛药
/NSAIDS 保持体温及手术室
短效麻醉 药
中胸段硬膜外麻 避免水醉钠/止储痛留
贫血、低蛋白、胃肠道本身条件
1. 外科手术技能的完善是关键，包括微创技术、 开腹技术
2. 营养支持技术，营养不良的纠正 3. 并发症的处理：如瘘的早发现、早处理
目的：改善患者机体整体状态，提高承受手术能力，尽快从创伤中恢复 惯性思维难改，忽视预康复 治疗重点术前
• 许多研究和指南推荐： 术前7-10d营养支持能使重度营养不良患者明显获益
• 欧洲肠外肠内营养学会指南推荐： 中重度营养不良患者7-14d术前营养支持，推迟手术时间
提示：这样患者立即手术 并非最佳选择，
十分必要
营养风险筛查和评估 NRS2002、SGA、MUST、MNA等指南推荐
指南推荐： 围手术期营养支持三种方法 • ONS 消化道功能正常或部分功能 • EN 无法达到目标量PN补充 • PN EN无法实施
• 营养支持起到举足轻重的作用,是成功的基础
• 营养不良是ERAS成败的重要影响因素之一，两者不 可分割
恶心呕吐1
不 良
尿潴留1 瘙痒1
反
嗜睡及过度镇静1
应
眩晕1
呼吸抑制1 — 最危险，致死性
药物耐受、滥用及成瘾问题1,2
阿片类药物不良反应发生率高，减少胃肠蠕动，甚至导致术后肠梗阻， 影响手术预后。此外还会影响睡眠模式及增加术后疲劳感3
徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:96-100. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:32,75, 86,87,89 董静宇,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2014;35(2):178-183.
营养不良术后并发症发生率＞20倍正常
• 手术危险↑ • 并发症发生率↑ • 死亡率↑ • 术后恢复↑ ， 住院时间↑ • 化疗耐受性↓ • 营养支持是必要的
是简单化 还是精细化
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. 中国实用外科杂志.2015,35(8):841-843 Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.
Байду номын сангаас
只有良好的营养状态才能抵御手术打击
营养与ERAS不可分割、战略伙伴 营养是ERAS达到快速康复的重要保障
首次入院透视
首次入院CT
术中探查
• 胃窦质硬固定，肝胃韧带 挛缩受侵，胃与胰腺分离 困难。
• 与家属再次沟通，行空肠 营养置管、胆囊切除术。
第二次入院胃透
第二次入院CT
于2016-2-18行腹腔镜辅助下远端胃癌D2根 治术
多模式镇痛就是联合应用不同 作用机制的多种镇痛药物或采 用机制不同的多种镇痛措施， 以达到更好的镇痛效果，同时 将不良反应降至最低，这代表 着术后镇痛技术的主要发展方
低浓度PCIA （0.02ug/m l浓度舒芬）
特耐 40mg /bid
甲强龙40mg qd iv
口服对乙酰 氨基酚
便秘1 — 最常见，持续存在于治疗全过程
哈尔滨医科大学附属第二医院
迟强
普外科
从人的整体出发，将医学各领域先进的理论 知识和临床各专科有效的实践经验分别加以有 机整合，使之成为更加适合人体健康和疾病诊 疗的新的医学体系。
ERAS理念就是整合医学的具体体现 是围手术期多学科优化组合的创新 包括外科、麻醉、护理、康复等，以往相互配合不够
营养支持治疗已经成为整合医学不可或缺的重要组成 在各专科临床治疗起到非常重要的地位和作用 直接影响患者疾病的转归
小切口无引流
ERAS理念核心——减少应激和创伤
• 减轻应激反应的干预措施
更全面地重视 微创理念
Br J Anaesth. 1997;78:606-17.
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
无风险
除外科技术外，
是重要原因之一
如何纠正？
是术前、术中、术后？