平顶山市2011年度死因报告工作督导检查暨漏报调查方案

附件2
平顶山市2011年度死因报告工作
督导检查暨漏报调查方案
一、背景
居民死亡资料是反映人民健康状况的重要指标之一，是生命统计工作的一项重要内容。

为准确反映人民的健康状况，充分利用死因监测数据开展疾病预防控制工作，国家卫生部已将医院死亡病例报告工作正式列入县级及县级以上（以下简称县级以上）医疗机构的工作日程，并逐步扩大到乡镇卫生院等所有医疗机构；此外城乡居民健康档案管理工作收集的死亡资料已成为居民死因报告的重要信息来源，有力地促进了全民死因登记报告工作的开展。

但是，医院死亡病例漏报率高，死因顺序填写逻辑错误较多，ICD编码和根本死因判定不准确，居民死亡病例入户调查率低，报告信息可靠性低等，是死因报告工作中亟待解决的问题。

死亡病例漏报的原因是多方面的，医院管理工作不到位，报告程序不规范，报告环节疏漏多，是导致漏报的主要原因；受传统殡葬观念的影响，病危出院，死后不火化也不注销户口，是影响医院死亡病例报告率的重要因素。

培训不到位，临床医生不熟悉死因报告规则，凭个人习惯填写死亡证明书或死因报告卡，死因编码和报告人员不能熟练掌握ICD编码和根本死因判断规则等，都对死因报告信息的完整性和根本死因判定的准确性产生重要影响。

根据绩效考核工作的相关要求，按照全国死因监测工作督导方案和省疾病预防控制中心的工作部署，特制定本督导检查方案。

二、督导目的
1、评估各县（市）区县级以上医疗机构的单位报告率、死亡病例报告率和报告工作质量；
2、通过督导检查信息的反馈，督促报告单位改进工作，提高报告率和报告质量。

三、督导范围
1、各县（市）区疾病预防控制中心必查。

2、县级以上应报医疗机构全部检查。

包括专科医院、疗养院、结核病防治院（所），不包括卫生监督所、血液中心、劳动卫生监督检验所等机构。

3、乡镇卫生院和一级医疗机构（含社区卫生服务中心）抽样检查，每县（市）区抽查1-2所，采用传染病漏报调查抽取的样本，与传染病漏报调查同步进行。

四、督导内容
（一）保障机制：卫生行政部门是否印发死因监测报告工作文件，将死因监测报告工作列入年度考核指标；是否提供必要的经费保障，落实乡镇卫生院预防保健科经费来源和必要的工作条件，对村医的死因报告和入户调查工作给予必要的劳务补助。

（二）组织管理：包括制度建设、机构设置、人员配备、岗位职责等。

1、县（市）区疾病预防控机构是否指定科室、设置专职人员负责死因报告管理工作；是否有健全的工作制度，认真履行报卡浏览审核和反馈订正程序，定期开展漏报调查和补报工作。

2、医疗机构是否将死因报告工作列入目标管理，建立死因报告管理工作领导组织，指定相关科室（防保科或病案室）、设置专职人员负责死因报告管理工作；门诊、急诊、住院部、病案室等各相关科室职责明确，相互协调。

3、医疗机构是否有健全的死因报告管理制度，规范的报告程序，严格执行死亡证明书发放登记制度，定期进行漏报自查及补报。

（三）人员培训
1、县（市）区疾病预防控制机构是否对医疗机构死因编码及报告人员进行专业培训，并协助医院进行临床医生等相关人员的培训工作。

2、医疗机构是否对临床医生等相关人员进行专业培训。

3、培训效果考核通过现场询问，了解报告管理人员、临床医生对死因报告知识的掌握情况。

（四）死亡报告率
1、县级及以上医疗机构报告率：当年有死亡报告的县级以上医疗机构数与辖区应报医疗机构数之比。

2、报告粗死亡率：辖区当年报告死亡人数与同期预期死亡人数之比。

辖区同期预期死亡人数以基本信息系统提供的常住人口数为基数，预期死亡率按每年6.5‰计算，检查时段不足一年时按月换算。

3、死亡漏报率
（1）县级及以上医疗机构①从急诊科（室）、危重病人救护科（室）抢救死亡记录中各抽取5例死亡病人计入附表4。

急诊科（室）
不足5人时，抄取当年全部死亡病例，并增加危重病人救护科（室）人数，反之亦然。

②从住院部出入院登记本抽取20例死亡计入附表4；病例充足时，注意兼顾不同科室、不同死因病例抽取人数的相对均衡；病例不足时，抄取当年全部死亡病例。

（2）乡镇卫生院及一级医疗机构
从急诊科（室）抢救记录和住院部出入院登记中，各抽取5例死亡病人计入附表4。

病例不足时从新农合登记本中补充，仍不足时，抄取当年全部死亡病例。

将附表4中的死亡病例与网络直报系统中该单位的报告信息核对，凡未录入的均视为医院漏报，计算医院死亡病例漏报率。

同时要核对死亡证明书，确定漏报环节：无死亡证明书的视为医生漏报，有死亡证明书未录入到网络直报系统的视为防保科（病案室）漏报。

4.报卡质量核对上述抄录病例的死亡医学证明书（县级以上医院30份，乡镇卫生院10份），数量不足时另行抽取补充，抽完为止。

计算下列指标：
（1）查看死亡医学证明书内容必填项目是否填写完整：姓名、性别、职业、婚姻、文化程度、出生日期、死亡日期、户籍地址、常住地址、死亡地点、死亡原因、诊断单位、诊断依据、填卡日期等，缺任一项，则认为不完整。

填卡完整率（%）=填写完整卡片数/查卡数×100%
（2）查看死亡医学证明书的关键项目是否填写准确：死因诊断不得为英文缩写或俗称；一行不得填写多种疾病；死因链填写应符合时间顺序及疾病发展顺序。

错任一项，则认为不准确。

死因链填写准确率（%）=死因链填写准确卡片数/查卡数×100% （3）查看死亡证明书的根本死因及编码（如纸质死亡证上没有填写根本死因及编码，则查看网络录入的信息），判断根本死因的确定及编码是否准确，如根本死因确定及编码均准确则视为正确卡片。

根本死因确定准确率（%）=根本死因确定准确数/查卡数×100% （4）查看纸质死亡医学证明书，与网络报卡比较，计算关键变量（姓名、性别、出生日期、死亡日期、死亡地点、死因链、最高诊断单位、最高诊断依据、填卡日期）的符合率，全部一致的为符合卡片。

录入准确率（%）=网络录入与死亡证一致数/查卡数×100% （5）及时报告率死亡证明书填写后，一周内完成核对并录入到网络报告系统的卡片，视为及时报告卡片。

及时报告率（%）=一周内录入卡片数/查卡数×100%
（6）及时审核率卡片录入后一周内完成终审的卡片，视为及时审核卡片。

及时审核率（%）=一周内终审卡片数/查卡数×100%
（7）查看网络直报系统中查看上述报告卡的“卡片状态”，计算一审正确率。

一审正确率（%）=未订正卡片数/查卡数×100%
（8）死因诊断不明比例包括衰老、不明原因猝死、各种衰竭、心血管病缺乏诊断意义等。

死因诊断不明比例（%）=死因诊断不明卡片数/查卡数×100%
5、报告准确率
（1）县级以上医院抽取20例、乡卫生院抽取5例（病例不足时抽取当年全部）死亡病例，复印病例首页、病史记载和死亡（或出院）小结，带回市疾控中心与网上报告内容相互核对，评价死因链填报及根本死因判定的准确率。

（2）从乡镇卫生院报告的居民死亡病例中抽取10份死亡证明书，查看入户调查表，计算入户调查率；如无入户调查表，核查死亡证明书中死亡地点、诊断单位、诊断依据、死因链的填报依据，判断报告信息的可靠性
5.资料分析与利用：查看当年数据分析报告，包括分析报告质量、分析频次频次等。

（二）督导检查方法
1、听取汇报：了解整体情况。

2、查看现有资料：包括相关文件、相关报告制度、培训记录、试卷等；现场询问有关工作人员。

3、现场抽查核对抽查死亡医学证明书与网络报告卡相互核对，判断报告率和报告质量等指标。

对全年无死因报告（缺报），并且未查出死亡病例的县级及以上医疗机构，要查明并区分缺报原因：①报告制度健全，急诊日志、出入院登记完整，病案管理规范，当年确实未发生死亡病例；②报告制度不健全或未落实，急诊日志、出入院登记不规范，无法确定调查含盖时段内是否发生死亡病例。

4、结果反馈检查结束后，要向被检查单位反馈检查结果，针对存在的问题提出整改建议。

对各县（市）区的检查结果将列入年度工作考评指标，并择期向全市通报。

五、督导指标及记录表
附表1 县(市)区死因监测工作基本情况督导记录表附表2 县(市)区疾控机构督导检查记录表
附表3 县级以上医疗机构死因报告工作检查记录表附表4 乡级医疗机构死因报告工作检查记录表
附表5 死亡病例调查登记表
附表6 平顶山市死因报告工作督导检查结果现场反馈
附表1县(市)区死因监测工作基本情况检查记录表
_________县(市区) 年月日
检查人签名：
附表2 县(市)区疾控机构督导检查记录表
_________县(市区) 年月日
检查人员签名：
附表3县级以上医疗机构死因报告工作检查记录表
_______县（市区）___________ __ _（医院）年月日
检查人员签名：
附表4乡镇（一级）卫生院死因报告工作检查记录表
_______县（市区）_ _卫生院年月日
检查人员签名：
附表5县（市）区医院死亡病例调查登记表调查日期：年月日
附表6
平顶山市死因报告工作督导检查结果现场反馈被调查单位：
调查日期：年月日
调查组成员：
存在主要问题及建议：
被检查单位负责人签字：
调查组成员签字：。