桥门式起重机定期检验报告

报告编号：桥、门式起重机械维修自检报告

使用单位名称：

设备类别：

设备品种：

设备型号规格：

设备代码：

使用登记证编号：

自检日期：

使用单位：（盖章）

注意事项

1、本报告适用于桥（门）式起重机的维修自行检查。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

6、检验条件应符合根据《起重机械定期检验规则》(TSG Q7015-2016)中对于安装自检报告的要求制作。

7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告一式二份，由特种设备检验机构、使用单位分别保存。当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。

公司地址：

邮政编码：

联系电话：

报告编号：

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起重机械定期检验报告附页

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