主动脉夹层的病例讨论(最新课件)

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内膜撕裂口好发于主动脉 应力最强部位
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主动脉夹层的部位
大部分的升主动脉夹层始于距 主动脉瓣几厘米处，大部分降主动 脉夹层左锁骨下动脉之后
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主动脉夹层的临床分期
• 根据发病后生存时间长短可分为： • 1.急性期：发生夹层14天以内为急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小时内。 • 2.慢性期：超过14天为慢性期，可因主动脉远端再破入内膜行成双向通道主动脉，因而症状缓解，或因夹
腹泻、黑粪等症状；
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主动脉夹层的临床表现
• 呼吸系统 • 左侧胸膜积液（多为炎症反应所致） • 夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛，
呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。
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辅助检查
1. 主动脉造影
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治疗
• 原则：阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命 并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所 造成的后果
主动脉夹层的临床表现
主动脉夹层沿 无名动脉或颈总
动脉向上扩展
休克
脑或脊髓急性供血不足
Ø头晕、神智模糊、定向力障碍 Ø失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失 Ø病理反射（+）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等
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主动脉夹层的临床表现
• 5、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、 压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征； 压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征； 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。
• 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 此后即分为两支髂总动脉。
主动脉的解剖结构
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什么是主动脉夹层啊？夹着什么东西吗？
•
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分型
De Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。 De Bakey II 型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。 De Bakey III 型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。
• 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 • 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ • 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
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• 颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。 • 疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的路径行走 。 • 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐，同时可伴有晕厥。
中枢压力感受器激活等有关 • 波击冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在有冠脉 • 夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状 • 周围动脉阻塞征象，动脉波动消失或强弱不等，四肢血压不对称 • 周围动脉阻塞，表现为颈，肱，桡或股动脉搏动减弱，消失或两侧强弱不等，两上臂血压明显差别
（﹥20mmhg），上下肢血压差距减小（﹤10mmhg）
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病因
• 1.高血压合并动脉粥样硬化
• 2.特发性主动脉中性退行性变
• 3.遗传性疾病:在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合征，Ehlers-Danlos综合征，Tuner综合征， 这些遗传病均为常染色体遗传病.
• 4.先天性主动脉畸形:最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形狭窄和主动脉缩窄。
• 5.创伤主动脉的钝性创伤，心导管检查，主动脉球囊反搏，主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术 操作均可引起AD
• 6.主动脉壁炎症反应
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动脉粥样硬化的进展过程
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主动脉夹层的发病机制
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主动脉内膜的退行性变， 内膜撕裂后高压血流进入 中层
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中层囊性坏死，中层滋养 动脉破裂产生血肿后压力 增高导致内膜撕裂
一例主动脉夹层的 病例讨论
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外二科 2018年3月26日
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• 升主动脉：宽约3cm，长约5cm， 其最近段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。
• 主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。
• 降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。
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主动脉夹层的临床表现
• 2、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜 破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。
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主动脉夹层的临床表现
• 3、心血管系统 • 急性主动脉瓣反流，与升主动脉夹层有关，可致急性心衰 • 晕厥或猝死 在升主动脉夹层多见，可能与心包填塞或或主动脉破裂导致的低血压，中枢系统的血管壁塞及
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主动脉夹层的临床表现
• 心肌梗死 • 1%-2%的A型主动脉夹层患者，特别是老年患者，与夹层撕裂至冠状动脉开口有关 • 多为右冠状动脉受累，导致下壁心梗 • 因心梗比夹层多见，故诊断时更易考虑到心梗而忽略夹层 • 一旦误诊，不仅耽误了时间，还因为使用抗血小板药物，抗凝药物及溶栓药物等，从而导致灾难性后果的
发生，包括心包填塞或死亡
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主动脉夹层的临床表现
• 消化系统 • 累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛，恶心，呕吐
等急腹症的表现 • 夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大出血 • 血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血
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• 4、神经系统
防止夹层的扩展 实验证实，促使夹层血肿扩展的是血压升高的水平和血压升高的速率，这是急性主动脉夹层药物治疗的理 论基础。
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病情介绍
层血肿凝固成纤维化而自行痊愈。
分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。
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主动脉夹层的临床表现 • 1、疼痛
首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与 AMI时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的 途径。