社会实践项目申报书模板

编号：

常熟理工学院2014年暑期社会实践

项目申报书（模板）

学院名称：

团队名称：

学生负责人及联系方式：

带队教师及联系方式：

团队类别：□校级组建的团队

□学院/系组建的团队

□学生团体组建的团队

项目类别：□课题调研类

□ 社会服务类

□ 其他

共青团常熟理工学院委员会

二O 一四年五月

填表说明

一、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。

二、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。

三、本表第一页编号不用填写。

四、团队名称填写：××（学院/系/学生团体）赴××（实践地点，具体到县市）××（实践活动内容，如：服务奥运）暑期社会实践团；

五、“实践地点”一栏应详写，例：××省××市××区××乡××村或××省××市××公司；

六、团队学生负责人的联系方式请尽量详细。

七、若对表格填写情况有疑问，可到校团委咨询或拨打办公室电话：52251249

八、此表格及相关资料可在校团委网页上下载。

常熟理工学院2014年暑期社会实践项目登记表

A 基本情况

团队情况团队名称

指导单位

实践地点

活动参与人数活动起止时间拟申请经费校团委审批经费

团队指导老师姓名

工作单位

职务职称

是否随团

联系方式

电话：

手机：

E-mail：

团队

领队（团长）姓名学号学院专业年级宿舍地址政治面貌

联系方式

电话：

手机：

E-mail：

学生负责人

姓名性别

政治

面貌专业班级手机

其他联

系方式

团队组成党员人数学生干

部人数

随团老

师人数

团队成员姓名院系专业班级年级联系方式

B 社会服务类实践计划

社会服务□宣传教育□义务支教□扶困助残□文艺演出

方向可多选□文化服务□社区服务□法律援助□科技服务□环境保护□勤工助学□医疗卫生服务□技能培训□其它

主要活动内容

团队暑期实践活动计划

一、前言（阐明活动的背景）

二、实践主题

三、预期成果形式

四、实践前准备工作

五、新闻媒体联系宣传工作

六、实践期间完成的任务、详细计划及日程安排（突出特色活动项目）

七、实践后的总结内容

八、团队安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）（注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。各领队上交立项申请书时，应根据实际情况另附页详细阐述。）

接收单位接收单位名称：

通讯地址：联系人：电话：手机：

实践预期成果形式支教：受益人，累计授课学时

文艺演出：场，讲座：场；捐赠（价值）：元/衣物/药品/文体用品/其它

宣讲会：场，专业培训：场；咨询场次：次，图片展：；是否拍摄DV：，其它：

新闻媒体：

其他：

C 实践课题类

课题研究方向□建设社会主义新农村□社会主义荣辱观□创新创业

□长征精神与红色之旅□和谐社会建设□我与祖国共奋进专题

□人口与计划生育□教育发展□文化建设

□高新技术□传统工业□能源工业

□信息化建设□第三产业□科技发展

□三农问题□社会管理□资源节约，环境保护

□人才强国□社区建设□城镇和谐

□法制建设□医疗卫生□弱势群体

□社会经济□弘扬传统文化□未成年人思想道德建设□校园文化□共青团建设□大学生群体

□其它

实践课题

研究内容

课题研究

的意义和

目的

课题研究

的基本思

路

课题的可

行性分析

课题预期

目标

团队安全应急预案

（注：此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）

团队实践日程安排

月日至

月日地点：

内容：

参加成员：分工：

月日至

月日地点：

内容：

参加成员：分工：

月日至

月日地点：

内容：

参加成员：分工：

月日至

月日地点：

内容：

参加成员：分工：

经

费

预

算

用途经费小计

合计

D 项目审核意见

团队成员安全承诺

本人自愿参加常熟理工学院2012年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。

团队成员签字

年月日

二级

学院

团委意见团队负责人所在学院团委意见：

□同意□不同意该团队的项目内容。

盖章：

年月日

院

系

意

见

盖章：

年月日

学

校

团

委

意

见

根据该团队申报内容，学校团委□同意□不同意组建该团队并立项。

盖章：

年月日