第十五章祛湿剂

祛湿剂
第一节 化湿和胃
适用病证：湿浊内阻，脾胃不和证。 配伍药物：苦燥、芳化之品配行气、健脾
以及解表药。
平胃散
宋·宋周应《简要济众方》
组成与用法
苍术四两(120g) 厚朴三两(90g) 陈皮二两(60g) 炙甘草一两(30g)
每服6g，姜枣煎汤送下。
[功 用 ]
燥湿运脾， 行气和胃。
主治
湿滞脾胃证
第三节 利水渗湿
适用病证：水湿壅盛之水肿、泄泻、 淋浊、癃闭等证。
配伍药物：利水渗湿药＋健脾药＋ 温阳化气药或养阴药。
“治湿不利小便，非其治也”，正是对此而言。
五苓散
《伤寒论》
〖命名〗本方由五味药组成、名为“苓”， 苓同令，意在令水行之意 故名五苓散。
利水渗湿
[组成]
猪苓十八铢(9g) 泽泻一两六铢(15g)
白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝半两(6g)
水煎服
功用
利水渗湿 温阳化气
主治证
1．伤寒太阳膀胱蓄水证。 2．水湿内停。 3．痰饮内停。
症状
1．伤寒太阳膀胱蓄水证。小便不利，头 痛发热，烦渴欲饮，水入即吐，苔白， 脉浮。 2．水湿内停之水肿，泄泻，小便不利。 3．痰饮内停，脐下动悸，吐涎沫而头眩、 或短气而咳。
八正散
《太平惠民和剂局方》
车前子 瞿麦
组 萹蓄 滑石
成 栀子 甘草炙
木通
大黄煨各一斤（各500g）
加灯心，水煎服。
功用
清热泻火，利水通淋。
主治
湿热淋证
主证病机分析：
·八正散·
湿热下注
膀胱气化不利：小便淋漓不畅，溺时涩痛； 膀胱水道不通：小便点滴难出 （癃闭）,
小腹急满； 膀胱脉络受损：小便浑赤； 津液耗损：口燥咽干。 苔黄腻，脉滑数
臣 紫苏、白芷 －－外散风寒，芳香化湿
半夏曲、厚朴 ――理气燥湿，降逆止呕
佐 桔梗
――宣肺利膈（助藿香解表化湿 ）
陈皮、大腹皮 ――行气化湿，畅中行滞 调畅三焦气机
白术、茯苓 ――健脾运湿止泻
生姜、大枣 ――健脾和胃
使 炙甘草 ――调药和中
〖组方结构〗 桔梗
藿香： 解表散寒，芳香化湿，和胃止呕
紫苏.白芷 白术.茯苓 半夏曲. 陈皮 厚朴.大腹皮 姜.枣.草
[歌诀] 藿香正气大腹苏，甘桔陈苓术朴俱； 夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿岚瘴驱。
第二节 清热祛湿
祛湿剂
湿热证治疗思路
外感湿温
湿 热 证 湿热内蕴
宣上 湿重于热
分消湿热 畅中
热重于湿 渗下
肝胆湿热 黄疸
退黄
脾胃湿热 吐泻
和胃+利湿
阴阳 邪邪
膀胱湿热 淋证
利水
温寒 燥凉 药药 以以 祛清 湿热
湿热侵淫肌肉关节 痹证、痿证 祛风湿 清热祛湿
恶寒发热，头痛 恶临心上床吐呕应下吐用泻以，，恶舌肠寒苔鸣发白热腻泄，泻 胸膈满为辨闷证，要脘点。腹疼痛
舌苔白腻
主治证候病机分析
风寒外束，卫阳郁遏
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外内 感伤 风湿 寒滞
湿浊中阻，脾胃不和
湿阻气滞
病机
恶寒发热，头痛
恶心呕吐，肠鸣泄泻 胸膈满闷，脘腹疼痛
舌苔白腻
藿香正气散
方解
君 藿香辛温芳香 ――解表化湿，辟秽和中，升清降浊
【病机】湿热下注，蕴结膀胱，气化不利。
【方解】
·八正 散·
君：瞿麦、扁蓄 — 清利湿热，利尿通淋。
臣：木通 — 清心利小肠，通淋。
车前子 —瞿清麦肺、利萹膀蓄胱,、通滑淋石。、木清热利水 滑石 —清通利三、焦车，前利子窍、通山淋栀。子
使湿热之邪从小便而去
君臣药相配，增强清热利湿，利尿通淋之力。
·八正散·
助蔻仁以畅中和胃
佐滑石、通草、竹叶 ――渗利湿热
三仁汤
配伍特点 宣上、畅中、渗下，三焦分消。
三仁汤
运用
辨证要点 本方主治属湿温初起，湿重于
热之证。 以头痛恶寒，身重疼痛，午后
身热，苔白不渴为辨证要点。
三仁汤
加减变化
湿温初起，卫分症状较明显：加藿香、香薷 寒热往来：加青蒿、草果
三仁汤
温热初起之“三戒”
佐：山栀子 — 清泄三焦湿热
大黄大—黄泻使热湿降热火利从湿大便而去
灯心草 — 清心除烦 使：炙甘草 — 缓急止痛，调和药性，
制苦寒渗利太过 。
制方特点：
本方疏利下焦而不专于治下，三焦 同治；清利与清泻合法；组方用药侧重 于苦寒通利。全方以清利膀胱为中心， 并行清肺肃上源，降心火利小肠，泻湿 热走大肠，有“疏凿分消”之巧。
【病机】 膀胱气化不利，水液内停
·五苓散·
太阳病“表邪未解” （太阳经病）
邪气 内传
膀胱气化不利 （太阳腑病）
头痛发热（恶寒），苔白，脉浮
主治证候病机分析
湿 重
湿邪阻遏 卫阳不达
头痛恶寒 身重疼痛 肢体倦怠
于 热
困阻脾胃
胸闷不饥 面色淡黄
证 湿热交蒸 午后身热
苔白不渴，脉弦细而濡
病机
湿温初起 邪留气分 湿重于热
三仁汤
方解
君杏仁 ――宣利上焦肺气
宣上
白蔻仁 ―行气化湿，宣畅中焦
畅中
薏苡仁 ―渗湿利水而健脾
渗下
臣半夏、厚朴――行气化湿，散结除满
由此可见，三部分共同作用达到了解表、化湿、理气 之功。
配伍特点：
①解表与疏里同施，升清与降浊互用； ②标本兼顾，扶正祛邪，解表、祛湿与补 脾合法；③君以藿香，一药三用，即解表、 化湿、和中。
本方虽表里同治，但以治里为主；升降 兼施，以降为主；标本兼顾，以治标为主； 扶正祛邪，以祛邪为主。
运用 辨证要点
·八正散·
重点： 八正散的主治证及大黄的作用。
比较
本方与小蓟饮子均有清热利水的功用， 均可用于热琳证。
但八正散偏重利湿通淋，并能泻热降火， 主治下焦湿热蕴结的湿热淋；
小蓟饮子侧重清热凉血，兼能育阴，主 治下焦瘀热，热伤血络的血热淋；
两方所主病证有病在气分与血分、热结 与阴伤之偏。
三仁汤
《温病条辨》
水 湿痰
下 带下、小便不利
内
阻滞气机
行气药
停 水 困阻脾胃
健脾药
三焦水道不通
饮 湿邪粘腻 苔腻或滑
病程长，缠绵难愈
调 理
祛除 湿从内化 水湿
芳香化湿药 苦温燥湿药
功
发汗
能
湿从外走 利尿
祛湿剂
泻下
5、使用注意
1. 湿邪为病，有外湿、内湿之分。 2. 治湿之法，当结合部位、脏腑、兼夹等因素。 3. 湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品。 4. 祛湿剂多由芳化苦燥或甘淡渗利之品组成，易 耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇 应慎用。
藿香正气散
加减变化
表邪偏重，寒热无汗 加香薷 兼气滞脘腹胀痛 加木香、延胡索
藿香正气散
【重点】
1、组成、功效、主治及藿香的配伍意义。
2、理解桔梗的配伍意义。
肺主一身之气，外通于皮毛，内通于膀胱，而 内湿之治与它也有关系。只有肺气正常，才能通 调水道，下输膀胱，也就是说必须要肺的气化功 能正常。所以在这里，桔梗起到承上启下的作用， 在中间作为一个枢纽的药。
藿香正气散主治外感风寒，内伤 湿滞证。对于四时寒湿感冒，尤以暑季感
寒伤湿，脾胃失和者最宜。还可用于感受 山岚瘴疟及水土不服者。（辟秽化浊，和中悦脾。）
临证以恶寒发热，上吐下泻，舌 苔白腻为辨证要点。
藿香正气散
使用注意
1 方重在化湿和胃，解表散寒之力较弱， 故服后宜温覆以助解表。 2 湿热霍乱之吐泻，则非本方所宜。
·茵陈蒿 汤·
茵 陈
【用法】
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈 减六升，内二味，煮取三升，去滓。分 温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色 正赤，一宿腹减，黄从小便去也（现代 用法：水煎服）。
主证病机分析： 湿热熏蒸，胆汁外溢。
外邪入里化热 脾胃湿浊内阻
热不得外达 湿热交蒸
湿不得下泄
发黄
湿 熏蒸肝胆 胆汁外溢 黄疸，身目发黄，黄色鲜明
平胃散
使用注意
本方苦温辛燥，阴虚气滞，脾胃虚 弱者，不宜使用。
平胃散
重点： 1 平胃散的制方特点。 2 治疗湿滞脾胃的基础方。
【方歌】 平胃散中苍术朴，陈皮甘草姜枣齐， 湿困脾胃淡无味，燥湿运脾理气宜。
藿香正气散
《太平惠民和剂局方》
〖命名〗以藿香为主药，“正气”就具有驱邪之 意。此方中大量芳香之品，可辟秽去浊，以正“不正” 之气，故名藿香正气散。
主治证候病机分析：
湿气 滞机 脾壅 胃滞
病机
脾失健运－不思饮食，口淡无味 升降失常－吐、利、嗳气吞酸 阻滞气机－脘腹胀满或疼痛 湿滞肌肉－怠惰嗜卧，肢体沉重
苔白腻而厚，脉缓
平胃散
方解
燥行 湿气 运和 脾胃
君 苍术(辛苦温燥 ) 燥湿运脾，降浊和胃 臣 厚朴(辛苦温 ) 燥湿行气除满
陈皮
佐 生姜
燥湿和胃
组成
大腹皮 白芷 紫苏 茯苓各一两(30g) 半夏曲 白术 陈皮 厚朴 苦桔梗各二两(各60g) 藿香三两(90g) 炙甘草二两半(75g)
半夏曲—— 半夏、生姜汁加面粉 发酵而成（止呕之力更强）
加生姜、大枣，水煎服。
功用 解表化湿 理气和中
主
外感风寒
治
内伤湿滞证
外感风寒 内伤湿滞
症状
第十五章 祛湿剂
1、定义
凡以祛湿药物为主组成，具有化湿利水、 通淋泄浊等作用，用于治疗水湿病证的一 类方剂，统称祛湿剂。
祛湿剂
2、适应病证
水湿病证。 湿浊所致病证较为复杂，治疗湿病则方 法各异。大抵湿邪在上在外者，可表散微 汗以解之；在内在下者，可芳香苦燥以化 之，或甘淡渗利以除之；从寒化者，宜温 阳化湿；从热化者，宜清热祛湿；体虚湿 盛者，又当祛湿扶正兼顾等。
1、湿温病的特点： 初起病在气分，以脾胃为病变中心。
章虚谷：“湿土之土，同类相召，故湿热之 邪，始虽外受，终归脾胃。”
2、湿热为患，治疗难度大，应注意： ⑴辨湿与热之孰多孰少。 ⑵湿邪粘滞，湿不去则热难清。 “湿去则热孤也。”
清热祛湿
茵陈蒿汤
《伤寒论》
清热祛湿
【组成】
茵陈六两（18g） 栀子十四枚擘（14g） 大黄二两（6g）
清热祛湿
[组成与用法]
杏仁五钱(15g)
飞滑石六钱(18g)
白通草二钱(6g)
白蔻仁二钱(6g)
竹叶二钱 (6g)
厚朴二钱(6g)
生薏苡仁六钱(18g) 半夏五钱(15g)
水煎服
[功用]
宣畅气机 清利湿热
[主治] 湿重于热之湿温病。
湿温初起 湿重于热证
暑温夹湿
“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引， 故病湿热。”（《温热经纬》）
运用
辨证要点 本方为治疗湿热黄疸之常用方，
其证属湿热并重。 临床以一身面目俱黄，黄色鲜
明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力 为辨证要点。
茵陈蒿汤
加减变化
湿重于热 加茯苓、泽泻、猪苓 热重于湿 加黄柏、龙胆草 胁痛明显 加柴胡、川楝子
茵陈蒿汤
【重点】
1、组成、功效、主治 2、大黄的配伍意义。
【方歌】 茵陈蒿汤栀大黄，清肝利胆退黄方， 身黄目黄小便黄，湿热谷疸用此良。
理气和胃，燥湿醒脾 温胃降逆止呕
佐 大枣 使 甘草
健脾和中 调和诸药
平胃散
配伍特点
燥湿与行气并用，而以燥湿为主。
运用 辨证要点
本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。 临床应用以脘腹胀满，口淡不渴，舌 苔厚腻为辨证要点。
平胃散
加减变化
⑴兼食滞：加山楂、神曲、麦芽（楂曲平胃散） ⑵气滞甚：加木香、砂仁 ⑶胃失和降而呕吐甚：加藿香、半夏→不换金正气散 ⑷脾不升清而水泻：加利湿药或合五苓散（胃苓汤） ⑸胆管结石兼苔厚腻：加茵陈、栀子、郁金、金钱草 ⑹口甜、口腻：加佩兰、白蔻、草果 ⑺酒积、浮肿、胸闷、苔腻： 加干姜、砂仁、葛花
祛湿剂
3、分类与适应证
化湿和胃 湿浊内阻，脾胃失和 清热祛湿 外感湿热，湿热内郁，湿热下注 利水渗湿 水湿壅盛
温化水湿 阳虚不能化水或湿从寒化 祛风胜湿 风湿在表或风湿侵袭痹阻
4、组方思路
水
液
内因 代
外因
谢 失
调
消 除 病 因
肺失宣降 脾失健运 肾失气化 肝失疏泄
表 酸、软、重、肿、痛
湿 症状 上 头痛、眩晕
热 交
郁热炽盛
发热，口渴欲饮，无汗或但头汗出
蒸 （ 阻滞气机 恶心呕吐，腹微满，大便不爽或秘
中
焦
结，小便短赤
） 舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或滑数
方解
清 热
君
茵陈辛苦微寒
清利湿热，利胆退黄 芳香舒脾，透表畅气
， 利 臣 栀子
清热降火，通利三焦
湿
， 退
佐 大黄
泻热逐瘀，通利大便
黄
茵陈蒿汤
配伍特点：
利湿与泻热并进 通利二便，前后分消
不可汗之，汗之则神昏耳聋，甚则 目瞑不欲言；
不可下之，下之则洞泄。 不可柔润，润之则锢结不解
重点：
1.主治、病机、组成。
2.三仁的作用。
宣化上焦、运化中焦、渗利下焦， 使湿热之邪从三焦分消。使全方化湿于 宣畅气机之中，清热于淡渗利湿之间。
【方歌】 三仁爬竹叶，朴通滑夏来， 辨证有三似，用方要细审。
方名： 本方以八味清热利水通淋药和清
热泻下药组成，组方用药侧重于苦寒 通利。因八味药等量共为散剂应用， 故名“八正散”。
【运用】 1、本方适宜于膀胱湿热证。
·八正散·
2、辨证要点： 小便浑赤，溺时涩痛，淋漓不畅，苔
黄腻，脉滑数为依据。
* 淋证日久，肾虚气弱者不宜。
3、临证加减： ①血尿：可加小蓟、白茅根以凉血止血； ②石淋涩痛：加海金砂、金钱草以通淋化石； ③小便浑浊较甚：加萆薢、石菖蒲。