日本医疗保险制度经验对中国的启示
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4． 制定卫生计划和优化医疗服务资源 1984 年日本政府向国会提出 《〈医疗法〉 改正 案》， 用来解决日本的医疗设备出现的供过于求、 医疗资源利用效率及地域分布的不均衡等问题。 该法案从日本人口的高龄化、 医学的进步和疾病 的变化等现象出发， 以都道府县为主， 在全国范 围内进行医疗体制的重新规划， 旨在对病床的无 秩序增长进行控制。 该医疗计划依据地区人口和 交通条件等情况， 对各地区的病床数进行规定。 对于新设医院或新增病床数超过计划标准的， 由 都道府县加以劝告， 对劝告不听者， 虽仍准其营 业， 但很可能不准其使用医疗保险。 同时， 为了提高医疗服务 质量， 1992 年国会 又通过了新的 《〈医疗法〉 改正案》 建立起功能型 病院与疗养型病院制度。 即普通患者在一般医院 和诊所进行治疗； 需要特殊或高级医疗技术的患 者在特殊的功能病院就诊； 而需要长期住院的患 者或需要提供辅助医疗设备的患者， 则在疗养型 病房进行治疗。 5．完善医疗费用支付和药品定价制度 控制医疗保险费的急剧增长是世界各国共同 面临的问题， 因为在第三方付费的情况下， 对供 给方和需求方的价格约束都大大降低了， 医疗服 务机构倾向于向病人提供过多医疗服务。 为了控 制医疗费用的增长， 日本根据医院的功能和疾病 的特征确定付费， 把 “按服务付费制度” 与 “定 额付费制度” 结合起来。 例如， 对慢性病实行 “定额付费制度”， 对急性病的治疗实行 “按服务 付费制度”。
2． 日本医疗保险对象 日本的医疗保险制度与整个社会的稳定和经 济繁荣息息相关， 具体表现为医疗保险对象范围
的不断扩大， 由最初的矿业工人， 扩大到海员、 城市居民， 再扩大到农民和自由职业者以及有合 法居留资格的外国人， 到了 1961 年， 日本实现了 全民皆医疗保险。
截至 2007 年 3 月， 日本被雇佣工保险参保人 数最多， 为 7603 万人， 约占总人口数的 59％。 其 次为国民健康保险， 参保人数为 5127 万人， 约占 总人口 数的 40％， 其中 参加市町村 国民健 康 保 险 4738 万人， 约占总数的 36．8％； 参加组合保险 389 万人， 约占总数的 3％。 另外， 参加长寿医疗制度 的也有 1300 万人 。 ①
43 日本研究·2009 年第 4 期
日本医疗保险制度经验对中国的启示
·
人各承担一半）。 而国家负担的 50％由中央政府承 担 25％， 都道府县地方政府承担 12．5％， ③市町村 承担 12．5％。 护理项目有家访护理、 巡回护理、 短 期护理、 送特殊养老设施护理等， 一旦卧床不起 就可以申请护理， 需要何种程度的护理由保险机 构认定的医疗机构判断。 护理费用由保险机构和 国库各负担一半。 日本实行的护理保险制度， 是 其人口老龄化带来的必然结果， 也是解决老年人 护理需求的必然途径， 这是一种新型的老年人医 疗保险制度。
3． 日本医疗保险的管理体制 日本医疗保险实行由政府立法、 指导、 组织、 监督医疗保险的管理体制， 由厚生省有关厅局实 施， 各类制度独立管理。 雇员的健康保险分别由 社会管理的健康保险和政府管理的健康保险管理。 社会管理的健康保险机构负责管理规模较大企业 员工的 医疗保险， 固 定 员 工 达 到 700 人 以 上 的 企 业可设立一个健康保险机构， 该机构是服务性的 民间健康医疗保险管理组织， 它是由雇员和雇主 代表组成， 具有特殊法人的身份。 政府管理的健 康保险机构负责管理规模较小企业职工的医疗保 险。 国民健康保险由地方政府或由 “国民健康保 险协会” 管理， 同一职业， 如医生、 律师等， 超 过 300 人的， 可以成立 “国民健康保险协会”。 老 人保健医疗制度是由厚生省老人保健福利局通过 都道府县老人保健主管部和市町村国民健康保险 组合进行管理的。 享受上述医疗保险者凭医疗卡 就医， 除自费费用以外， 患者不直接与医疗机构 发生经济关系， 费用由医疗机构凭帐单向健康医 疗保险结算， 后者委托医疗费用支付基金会和国 民健康保险团队联合人进行审查并支付费用。
近年来， 日本的医疗保险制度遭遇到越来越 严重的资金困难。 政府管理的健康保险已经连续 8 年赤字。 其主要原因是人口的急速老龄化。 老龄 化问题导致医疗费剧增， 而日本经济却持续不景 气， 两者的剪刀差更使医疗保险制度步履维艰， 老龄医疗保险制度也因此一再改变。 为改变这种 状况， 日本政府今年提出了 “医疗制度改革大 纲”。 主要内容是增加患者负担的医疗费。
据统计， 日本的人均药品销售量居世界前列， 1995 年日本药品费用占总医疗费用支出的 29．1％，
44 日本研究·2009 年第 4 期
这 比 美 国 （11．3％） 和 英 国 （16．4％ ） 要 高 很 多 。 主要是由于医生开药获利很大造成的。 统计表明， 在 20 世纪 90 年代中期， 医 院售药的利 润 为 7％， 医生诊 所售药的 利润为 12％， 这是 造成日 本 医 院 医生过量开药的主要原因。 为了降低药品的价格， 日本在药品供应领域使用费用清单制度， 每种药 品的售价是由平均购买成本加上合理利润构成的， 目前药品的 利润 水 平 已 经 大 大 降 低 ，从 1992 年 的 15％下降到 1998 年的 5％，2000 年又降到了 2％。 ④ 由于售药利润的降低， 多开药对医生也就没有什 么吸引力了， 有利于开处方与售药的分离。
【关键词】 日本 医疗保险 全民保险 护理保险 启示
一、日本医疗保险制度
日本从 1961 年起实行全民保险制度， 所有国 民都必须加入某种形式的医疗保险。 日本保险制 度可分成四类： 第一类保险针对企业或团体的职 工， 包括政府管理的生命保险， 互助组织成立的 健康组合保险、 船员保险和公务员共济保险等。 第二类针对个体经营者、 农民和退职人员。 参加 这类保险的都是低收入阶层和中老年人，也包括在 日居住的外国人。 第三类是老龄保险，针对 70 岁及 以上老人或超过 65 岁卧病在床的老人。 第四类是 年龄尚未达到保险制度要求的退休的被雇佣者保 险的参加者及其家属构成的 “退休者医疗制度”。
42 日本研究·2009 年第 4 期
对雇员的家属住院治疗的法定支付率为 70％）， 其 余部分由政府或企业承担。 第二类保险资金来源： 由税收、 受保者缴纳和政府补贴构成。 第三类保 险资金来源： 由政府出资。 国民健康保险中属于 退休者的， 则与第一类待遇相同。 对于老人医疗 保健， 个人不缴纳费用， 法定支付率有 100％下降 为 90％。 日本政 府正是通过 社会保险 制 度 ， 较 好 地解决收入再分配与社会公平问题。 国保联、 医 院和保险组织三方机构利益的共同驱动， 使医疗 费用的合理性和透明性得到保证。
三、日本医疗保险制度对中国的启示
1． 建立预防为主的医疗保险制度 医疗保险制度本身就是一项十分复杂的制度， 特别是它的某些项目具有不可测量性。 日本医疗 保险都是以预防为主， 重点在于继续加强对疾病 的预防。 这种制度体系不仅可以节约资源， 而且 在面临突发状况时，可以有效集中资源处理突发事 件， 应急能力特别强。 由于疾病具有外溢性， 所以 以预防为主的医疗保险服务体系的价值是不可估 量的。 2． 政府进一步 增加面向老 年人的医 疗 卫 生 事 业投入 目前， 全世界人口老龄化趋势越来越严重， 医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性， 是医疗保险运行的一对矛盾。 而这一矛盾， 在目 前国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更 加凸显出来。 因此， 政府要加大向老年人医疗保 障事业方面的资金投入， 如针对老年人是慢性病 高发人群的特点， 日本政府鼓励社会各界建立专 门为老年人服务的老年病医院， 将疗养性住院与 其他住院类型分开管理并且建立护理保险制度。 中国政府可以借鉴， 例如建设社区医疗保健站、 康复和护理中心， 向老年患者提供优质低价的服 务； 另外， 中央财政对医疗保险基金入不敷出的 地区要进行财政补贴， 建立贫困老人的医疗救助 制度， 对这些老人的看病就医提供帮助等。 国际经验表明， 社区卫生服务中心可以诊治 80％以 上 的 常 见 病 和 多 发 病 。 社 区 卫 生 机 构 分 布 在居民的居住地， 就诊方便， 还可以进行入户服
1． 日本医疗保险的筹资与给付 日本各种医疗保险类型的筹资与给付方式存 在差异。 第一类保险资金来源： 参加保险者按月 交 纳 的 保 险 金 ， 一 般 为 工 资 的 8．2％ 从 工 资 中 扣 除， 本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费 一般为 20—30％ （政府对不同险种补贴有所区别， 有的是按费用发生额的比例补贴， 有的则按一定 数额补贴。 对雇员的法定支付率报销比率为 80％，
经济研究
·
日本医疗保险制度经验 对中国的启示
罗元文 王 慧 辽宁大学人口研究所
【摘 要】 日本是一个与中国有许多相同历史文化传统的国家， 因此， 参考日本医疗保险制度实施 状况对完善中国的医疗保险制度具有重要的借鉴意义。 日本从 1961 年起实行 “全民皆保” 的医疗保险， 较好地解决了国民的医疗需求问题， 其医疗保险管理体制、 应对人口老龄化及资金等问题进行的改革对 中国医疗保险的改革具有重要的借鉴意义。 本文在分析日本医疗保险制度成功经验及特点基础上， 提出 当前中国医疗卫生体制改革推进之时， 借鉴其经验， 高度重视建立覆盖全民的基本医疗保险制度， 加大 政府对医疗服务领域的资金投入， 合理分配医疗卫生服务资源， 完善中国医疗保险制度等对策。
二、日本医疗保险制度的特点
重视公民的防病和保健也是日本医保体系的 一个特点。 各种健康保险组织通过组织定期地全 面体检， 针对每个人的状况提出健康指导， 并发 放 《饮食营养均衡指南》 等小册子普及保健知识。 一些健康保险组织还向受保者提供各种体育设施 的优惠券， 鼓励受保者参加体育活动， 增强体质， 防治各种 “生活习惯病”。
· 日本医疗保险制度Βιβλιοθήκη Baidu验对中国的启示
1． 有合法居留 资格的外国 人都必须 加 入 不 同 形式的医疗保险
在日本， 医疗保险是一种强制性的保险制度， 所有日本人和有合法拘留资格的外国人都必须加 入不同形式的医疗保险。 对于没有收入的外国人 （如留学生） 在缴纳保险费时可享受减免， 每年只 需交几千日元保险费， 就可享受国民健康保险待 遇， 看病 时只需交 30％的 费用。 另外， 留 学 生 如 果参加留学生互助保险， 还可再报销其中的 80％， 这样算下来， 看病时本人只需花很少的钱。
2． 医疗信用体系透明 医疗保险市场中存在着道德风险， 医疗保险 机构、 医疗服务供给方和需求方三者之间的信息 不完全、 不对称， 医疗服务供给方所掌握的信息 比医疗保险机构和医疗服务需求方要多。 因此， 日本政府提倡医疗服务机构信息公开， 医生和医 院应公开各种信息， 以便使病人更容易了解医疗 服务机构及其提供的医疗服务的情况。 为客观地 评估医院的成绩， 日本政府从 1997 年开始建立了 独立的评估机构。 只有这些参加了评估的医院的 名字可以登在厚生省的网站上。 信息公开能够为 医疗保险机构监督医疗服务机构和病人选择医疗 服务机构提供更好的依据。 3． 建立护理保险制度 由于生活水平的不断提高和医疗保健服务设 施的日趋完善， 日本人的平均寿命日趋延长， 人 口出现了快速老龄化趋势。 65 岁以上的老年人口 占 总 人 口 的 比 例 1970 年 只 有 7％ ， 1985 年 突 破 10％， 1990 年达 12％， 2005 年上升至 16％， 据预 测 ， 2010 年 老 年 人 口 占 总 人 口 的 比 例 将 达 23％， 到 2050 年 更 高 达 39．5％。 ②高 龄 人 口 不 断 增 加 使 疾病发生率高， 不能自理的老年人增多， 而且医 疗赤字现象将会越来越严重。 为解决这些问题， 日本政府于 2000 年 4 月起实行护理保险制度。 该 制度是由市、 町、 村一级政府管理和运营的。 具 体方法是： 对 40 岁以上的人员实行护理保险强制 缴费， 在护理保险基金中， 个人缴费部分为 50％， 国家税金负担 50％。 其中 65 岁以上者的个人缴费 部分在其年金 （相当于中国的退休金、 养老金） 中扣除： 40—64 岁人口在缴纳医疗保险费 时缴纳 护理保险费 （如果是企业从业人员， 由企业和个
2． 日本医疗保险对象 日本的医疗保险制度与整个社会的稳定和经 济繁荣息息相关， 具体表现为医疗保险对象范围
的不断扩大， 由最初的矿业工人， 扩大到海员、 城市居民， 再扩大到农民和自由职业者以及有合 法居留资格的外国人， 到了 1961 年， 日本实现了 全民皆医疗保险。
截至 2007 年 3 月， 日本被雇佣工保险参保人 数最多， 为 7603 万人， 约占总人口数的 59％。 其 次为国民健康保险， 参保人数为 5127 万人， 约占 总人口 数的 40％， 其中 参加市町村 国民健 康 保 险 4738 万人， 约占总数的 36．8％； 参加组合保险 389 万人， 约占总数的 3％。 另外， 参加长寿医疗制度 的也有 1300 万人 。 ①
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日本医疗保险制度经验对中国的启示
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人各承担一半）。 而国家负担的 50％由中央政府承 担 25％， 都道府县地方政府承担 12．5％， ③市町村 承担 12．5％。 护理项目有家访护理、 巡回护理、 短 期护理、 送特殊养老设施护理等， 一旦卧床不起 就可以申请护理， 需要何种程度的护理由保险机 构认定的医疗机构判断。 护理费用由保险机构和 国库各负担一半。 日本实行的护理保险制度， 是 其人口老龄化带来的必然结果， 也是解决老年人 护理需求的必然途径， 这是一种新型的老年人医 疗保险制度。
3． 日本医疗保险的管理体制 日本医疗保险实行由政府立法、 指导、 组织、 监督医疗保险的管理体制， 由厚生省有关厅局实 施， 各类制度独立管理。 雇员的健康保险分别由 社会管理的健康保险和政府管理的健康保险管理。 社会管理的健康保险机构负责管理规模较大企业 员工的 医疗保险， 固 定 员 工 达 到 700 人 以 上 的 企 业可设立一个健康保险机构， 该机构是服务性的 民间健康医疗保险管理组织， 它是由雇员和雇主 代表组成， 具有特殊法人的身份。 政府管理的健 康保险机构负责管理规模较小企业职工的医疗保 险。 国民健康保险由地方政府或由 “国民健康保 险协会” 管理， 同一职业， 如医生、 律师等， 超 过 300 人的， 可以成立 “国民健康保险协会”。 老 人保健医疗制度是由厚生省老人保健福利局通过 都道府县老人保健主管部和市町村国民健康保险 组合进行管理的。 享受上述医疗保险者凭医疗卡 就医， 除自费费用以外， 患者不直接与医疗机构 发生经济关系， 费用由医疗机构凭帐单向健康医 疗保险结算， 后者委托医疗费用支付基金会和国 民健康保险团队联合人进行审查并支付费用。
近年来， 日本的医疗保险制度遭遇到越来越 严重的资金困难。 政府管理的健康保险已经连续 8 年赤字。 其主要原因是人口的急速老龄化。 老龄 化问题导致医疗费剧增， 而日本经济却持续不景 气， 两者的剪刀差更使医疗保险制度步履维艰， 老龄医疗保险制度也因此一再改变。 为改变这种 状况， 日本政府今年提出了 “医疗制度改革大 纲”。 主要内容是增加患者负担的医疗费。
据统计， 日本的人均药品销售量居世界前列， 1995 年日本药品费用占总医疗费用支出的 29．1％，
44 日本研究·2009 年第 4 期
这 比 美 国 （11．3％） 和 英 国 （16．4％ ） 要 高 很 多 。 主要是由于医生开药获利很大造成的。 统计表明， 在 20 世纪 90 年代中期， 医 院售药的利 润 为 7％， 医生诊 所售药的 利润为 12％， 这是 造成日 本 医 院 医生过量开药的主要原因。 为了降低药品的价格， 日本在药品供应领域使用费用清单制度， 每种药 品的售价是由平均购买成本加上合理利润构成的， 目前药品的 利润 水 平 已 经 大 大 降 低 ，从 1992 年 的 15％下降到 1998 年的 5％，2000 年又降到了 2％。 ④ 由于售药利润的降低， 多开药对医生也就没有什 么吸引力了， 有利于开处方与售药的分离。
【关键词】 日本 医疗保险 全民保险 护理保险 启示
一、日本医疗保险制度
日本从 1961 年起实行全民保险制度， 所有国 民都必须加入某种形式的医疗保险。 日本保险制 度可分成四类： 第一类保险针对企业或团体的职 工， 包括政府管理的生命保险， 互助组织成立的 健康组合保险、 船员保险和公务员共济保险等。 第二类针对个体经营者、 农民和退职人员。 参加 这类保险的都是低收入阶层和中老年人，也包括在 日居住的外国人。 第三类是老龄保险，针对 70 岁及 以上老人或超过 65 岁卧病在床的老人。 第四类是 年龄尚未达到保险制度要求的退休的被雇佣者保 险的参加者及其家属构成的 “退休者医疗制度”。
42 日本研究·2009 年第 4 期
对雇员的家属住院治疗的法定支付率为 70％）， 其 余部分由政府或企业承担。 第二类保险资金来源： 由税收、 受保者缴纳和政府补贴构成。 第三类保 险资金来源： 由政府出资。 国民健康保险中属于 退休者的， 则与第一类待遇相同。 对于老人医疗 保健， 个人不缴纳费用， 法定支付率有 100％下降 为 90％。 日本政 府正是通过 社会保险 制 度 ， 较 好 地解决收入再分配与社会公平问题。 国保联、 医 院和保险组织三方机构利益的共同驱动， 使医疗 费用的合理性和透明性得到保证。
三、日本医疗保险制度对中国的启示
1． 建立预防为主的医疗保险制度 医疗保险制度本身就是一项十分复杂的制度， 特别是它的某些项目具有不可测量性。 日本医疗 保险都是以预防为主， 重点在于继续加强对疾病 的预防。 这种制度体系不仅可以节约资源， 而且 在面临突发状况时，可以有效集中资源处理突发事 件， 应急能力特别强。 由于疾病具有外溢性， 所以 以预防为主的医疗保险服务体系的价值是不可估 量的。 2． 政府进一步 增加面向老 年人的医 疗 卫 生 事 业投入 目前， 全世界人口老龄化趋势越来越严重， 医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性， 是医疗保险运行的一对矛盾。 而这一矛盾， 在目 前国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更 加凸显出来。 因此， 政府要加大向老年人医疗保 障事业方面的资金投入， 如针对老年人是慢性病 高发人群的特点， 日本政府鼓励社会各界建立专 门为老年人服务的老年病医院， 将疗养性住院与 其他住院类型分开管理并且建立护理保险制度。 中国政府可以借鉴， 例如建设社区医疗保健站、 康复和护理中心， 向老年患者提供优质低价的服 务； 另外， 中央财政对医疗保险基金入不敷出的 地区要进行财政补贴， 建立贫困老人的医疗救助 制度， 对这些老人的看病就医提供帮助等。 国际经验表明， 社区卫生服务中心可以诊治 80％以 上 的 常 见 病 和 多 发 病 。 社 区 卫 生 机 构 分 布 在居民的居住地， 就诊方便， 还可以进行入户服
1． 日本医疗保险的筹资与给付 日本各种医疗保险类型的筹资与给付方式存 在差异。 第一类保险资金来源： 参加保险者按月 交 纳 的 保 险 金 ， 一 般 为 工 资 的 8．2％ 从 工 资 中 扣 除， 本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费 一般为 20—30％ （政府对不同险种补贴有所区别， 有的是按费用发生额的比例补贴， 有的则按一定 数额补贴。 对雇员的法定支付率报销比率为 80％，
经济研究
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日本医疗保险制度经验 对中国的启示
罗元文 王 慧 辽宁大学人口研究所
【摘 要】 日本是一个与中国有许多相同历史文化传统的国家， 因此， 参考日本医疗保险制度实施 状况对完善中国的医疗保险制度具有重要的借鉴意义。 日本从 1961 年起实行 “全民皆保” 的医疗保险， 较好地解决了国民的医疗需求问题， 其医疗保险管理体制、 应对人口老龄化及资金等问题进行的改革对 中国医疗保险的改革具有重要的借鉴意义。 本文在分析日本医疗保险制度成功经验及特点基础上， 提出 当前中国医疗卫生体制改革推进之时， 借鉴其经验， 高度重视建立覆盖全民的基本医疗保险制度， 加大 政府对医疗服务领域的资金投入， 合理分配医疗卫生服务资源， 完善中国医疗保险制度等对策。
二、日本医疗保险制度的特点
重视公民的防病和保健也是日本医保体系的 一个特点。 各种健康保险组织通过组织定期地全 面体检， 针对每个人的状况提出健康指导， 并发 放 《饮食营养均衡指南》 等小册子普及保健知识。 一些健康保险组织还向受保者提供各种体育设施 的优惠券， 鼓励受保者参加体育活动， 增强体质， 防治各种 “生活习惯病”。
· 日本医疗保险制度Βιβλιοθήκη Baidu验对中国的启示
1． 有合法居留 资格的外国 人都必须 加 入 不 同 形式的医疗保险
在日本， 医疗保险是一种强制性的保险制度， 所有日本人和有合法拘留资格的外国人都必须加 入不同形式的医疗保险。 对于没有收入的外国人 （如留学生） 在缴纳保险费时可享受减免， 每年只 需交几千日元保险费， 就可享受国民健康保险待 遇， 看病 时只需交 30％的 费用。 另外， 留 学 生 如 果参加留学生互助保险， 还可再报销其中的 80％， 这样算下来， 看病时本人只需花很少的钱。
2． 医疗信用体系透明 医疗保险市场中存在着道德风险， 医疗保险 机构、 医疗服务供给方和需求方三者之间的信息 不完全、 不对称， 医疗服务供给方所掌握的信息 比医疗保险机构和医疗服务需求方要多。 因此， 日本政府提倡医疗服务机构信息公开， 医生和医 院应公开各种信息， 以便使病人更容易了解医疗 服务机构及其提供的医疗服务的情况。 为客观地 评估医院的成绩， 日本政府从 1997 年开始建立了 独立的评估机构。 只有这些参加了评估的医院的 名字可以登在厚生省的网站上。 信息公开能够为 医疗保险机构监督医疗服务机构和病人选择医疗 服务机构提供更好的依据。 3． 建立护理保险制度 由于生活水平的不断提高和医疗保健服务设 施的日趋完善， 日本人的平均寿命日趋延长， 人 口出现了快速老龄化趋势。 65 岁以上的老年人口 占 总 人 口 的 比 例 1970 年 只 有 7％ ， 1985 年 突 破 10％， 1990 年达 12％， 2005 年上升至 16％， 据预 测 ， 2010 年 老 年 人 口 占 总 人 口 的 比 例 将 达 23％， 到 2050 年 更 高 达 39．5％。 ②高 龄 人 口 不 断 增 加 使 疾病发生率高， 不能自理的老年人增多， 而且医 疗赤字现象将会越来越严重。 为解决这些问题， 日本政府于 2000 年 4 月起实行护理保险制度。 该 制度是由市、 町、 村一级政府管理和运营的。 具 体方法是： 对 40 岁以上的人员实行护理保险强制 缴费， 在护理保险基金中， 个人缴费部分为 50％， 国家税金负担 50％。 其中 65 岁以上者的个人缴费 部分在其年金 （相当于中国的退休金、 养老金） 中扣除： 40—64 岁人口在缴纳医疗保险费 时缴纳 护理保险费 （如果是企业从业人员， 由企业和个