超低出生体重儿的早期临床管理

6，增加奶量和促进耐受的策略是： ，增加奶量和促进耐受的策略是：
①采用母乳而非配方乳。 采用母乳而非配方乳。 降低奶量增加速度，每天＜ ②降低奶量增加速度，每天＜20ml/kg。 。 改间断喂养为部分或全部持续喂养。 ③改间断喂养为部分或全部持续喂养。 减少乳汁中脂肪含量。 ④减少乳汁中脂肪含量。
7，ELBWI早期喂养方案如下： ELBWI早期喂养方案如下 早期喂养方案如下：
每次奶量 初生
间隔时间
1~2ml/kg 每天每次增加1ml 每天每次增加 直至每次5ml 直至每次 5~15ml
8，开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、 ，开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、 要经常干预的患儿，待情况稳定后即转入普通暖箱， 要经常干预的患儿，待情况稳定后即转入普通暖箱， 不宜长期使用。 不宜长期使用。 9，婴儿应放在正中位置， 9，婴儿应放在正中位置，在抢救台上经皮水分丢增 加50%，需用透明薄膜复盖以减少水分丢失。 ，需用透明薄膜复盖以减少水分丢失。 10, 无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应复盖温暖、 无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应复盖温暖、 柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、 柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体温下 降。
重要意义
1，ELBWI逐渐增多，日益珍贵 ， 逐渐增多， 逐渐增多 2，代表一个医院产科，新生儿科水平 ，代表一个医院产科， 3，评价 医疗水平的重要指标,是国外 ，评价NICU医疗水平的重要指标 是国外 医疗水平的重要指标 是国外NICU 工作重点和研究热点。 工作重点和研究热点。 4，存活 依赖护理工作， ，存活70~80%依赖护理工作，护理工作质量决 依赖护理工作 存活率。 定ELBWI存活率。 存活率
超低出生体重儿的早期 临床管理
中国医科大学盛京医院 韩玉昆
定
义
• 超低出生体重儿（ELBWI） 超低出生体重儿（ ） 胎龄≤28周 胎龄 周 出生体重＜ 出生体重＜1000g • 极低出生体重儿（VLBWI） 极低出生体重儿（ ） 胎龄≤32周 胎龄 周 出生体重＜ 出生体重＜1500g • 早产儿 胎龄不满37周 体重＜ 胎龄不满 周，体重＜2500g
早期肠道喂养的管理
1，ELBWI肠道喂养的原则是：提倡早期微量喂养 ， 肠道喂养的原则是： 肠道喂养的原则是 （≤20ml/kg·d)，尽量用母乳喂养，不用或少用稀释牛 ，尽量用母乳喂养， 奶配方。 奶配方。 2，在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便，如胎便排 ，在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便， 出少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油2ml注入肛 出少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油 注入肛 一日2次 连用3~4天或至胎便排尽为止。 天或至胎便排尽为止。 内，一日 次，连用 天或至胎便排尽为止
13，复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送NICU， ，复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱， ， 继续监护治疗。 继续监护治疗。 14，离开产房时，如仍有轻度呼吸困难，可采用面罩吸 ，离开产房时，如仍有轻度呼吸困难， 氧或鼻塞CPAP，或用面罩做短暂正压通气，轻易不 氧或鼻塞 ，或用面罩做短暂正压通气， 用气管插管。 用气管插管。
体温管理
1，ELBWI体温护理目的是维持体温 ， 体温护理目的是维持体温36.5±0.5℃，并尽 体温护理目的是维持体温 ± ℃ 量减少经皮肤不显性失水。 量减少经皮肤不显性失水。 2，ELBWI暖箱中性温度如下： 暖箱中性温度如下： ， 暖箱中性温度如下 生后10天内 天内35℃ 生后 天内 ℃，10~20天34℃，3~5周33℃，5周 天 ℃ 周 ℃ 周 以上32℃ 以上 ℃。 3，最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可 ，最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热， 经设定的腹壁温度（ 自动调节箱温， 经设定的腹壁温度（36.5℃），自动调节箱温，注意 ℃），自动调节箱温 箱温—室温差不应超过 ℃。 箱温 室温差不应超过7 室温差不应超过
10，生后4小时内尽量保持婴儿安静，维持一切生命 ，生后 小时内尽量保持婴儿安静， 小时内尽量保持婴儿安静 体征在正常范围，除非病情危重需要抢救， 体征在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少一 切不必要的处置和采血，做处置时要求动作轻柔， 切不必要的处置和采血，做处置时要求动作轻柔， 避免损伤和缺氧。 避免损伤和缺氧。 11，生后3~4小时，如婴儿情况稳定，可经鼻饲胃管 ，生后 小时， 小时 如婴儿情况稳定， 喂养，先喂1~2次5%糖水，以后每隔 小时喂 糖水， 小时喂1ml 喂养，先喂 次 糖水 以后每隔1小时喂 人奶。 人奶。 12，记录第1次排尿和排胎便的时间及量。 ，记录第 次排尿和排胎便的时间及量 次排尿和排胎便的时间及量。
产前保健 产时保护
• 提高 提高ELBW婴儿存活率首先要做好产前保健 婴儿存活率首先要做好产前保健 • 和产时保护。 和产时保护。 • 产前避免宫内缺氧 宫内感染 产前避免宫内缺氧,宫内感染 宫内感染, • 产时避免头颅受挤压,避免羊水吸入 避免羊水吸入. 产时避免头颅受挤压 避免羊水吸入
出生时（产房内）的管理 出生时（产房内）
进入NICU的即刻管理 进入NICU的即刻管理
1，准备好隔离单间，保持室内温度25~28 ℃，相对湿 ，准备好隔离单间，保持室内温度 度60~70%，有条件放在层流室最好。检查空调有无 ，有条件放在层流室最好。 故障。 故障。 2，组织好专职护理小组，由3~4名有经验护士组成，日 ，组织好专职护理小组， 名有经验护士组成， 名有经验护士组成 夜轮流护理，不可随意更换护理人员，尤其生后1周 夜轮流护理，不可随意更换护理人员，尤其生后 周 内和病情危重， 内和病情危重，随时有变化的患儿。
5，用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物。 ，用柔软导管吸尽口、 鼻分泌物。 6，复苏器上应有压力指针，压力轻易不要超过 ，复苏器上应有压力指针，压力轻易不要超过20 cmH2 O. 7，娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救 ，娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾， 台上，保持皮肤温度在35.5℃以上。 台上，保持皮肤温度在 ℃以上。 新法:不擦 立即包裹,放入预热暖箱 不擦,立即包裹 放入预热暖箱,绝对防止体温 新法 不擦 立即包裹 放入预热暖箱 绝对防止体温 过高. 过高 8，禁用高渗药物如 碳酸氢钠或高渗葡萄糖液。 碳酸氢钠或高渗葡萄糖液。 ，禁用高渗药物如5%碳酸氢钠或高渗葡萄糖液
Байду номын сангаас
9，ELBWI出生时 ， 出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内 评分偏低， 出生时 评分偏低 缺氧，两者相关性较差。 缺氧，两者相关性较差。 10，若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压 ，若出生时无呼吸或有呼吸困难， 人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后， 人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴 生后15’内 。 入PS(生后 内)。 生后 11，选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意操作 ，选派熟练的儿科医生和护士参加抢救， 应轻柔，迅速，正确，不能延误时机。 应轻柔，迅速，正确，不能延误时机。 12, 生后第 天护理最重要,生后 周内均应有专人日 生后第1天护理最重要 生后 天护理最重要 生后1周内均应有专人日 夜护理
3，事先清洁、消毒暖箱，并预热，随时可以应用。 ，事先清洁、消毒暖箱，并预热，随时可以应用。 4，重新消毒用于婴儿的各种一次性被品，准备好各 ，重新消毒用于婴儿的各种一次性被品， 种抢救器械和物品，检查室内中心供氧，压缩空气， 种抢救器械和物品，检查室内中心供氧，压缩空气， 负压吸引等设备有无故障。 负压吸引等设备有无故障。 5，室内应有较一般病室更强的亮度，并备有 ，室内应有较一般病室更强的亮度 更强的亮度， 为婴儿做处置时需要的侧照灯。 为婴儿做处置时需要的侧照灯。
3，如婴儿情况稳定，生后3~4小时便可开始喂养。最初 次喂 ，如婴儿情况稳定，生后 小时便可开始喂养。 小时便可开始喂养 最初2次喂 5%糖水，以后喂人乳，间隔 糖水， 小时， 糖水 以后喂人乳，间隔1~2小时，每次 小时 每次1ml，每日总 ， 量不超过20ml/kg。 量不超过 。 4，如耐受良好，每天增加喂养量<20ml/kg， 4，如耐受良好，每天增加喂养量<20ml/kg，或每天每次增加 奶量1ml。 奶量1ml。 5，如出现腹胀，腹围增加＞2.0cm，或一次胃潴留超过 ，如出现腹胀，腹围增加＞ ， 3ml/kg，或发生呕吐，可暂时禁食 小时。 ，或发生呕吐，可暂时禁食8~12小时。如出现血便， 小时 如出现血便， NEC，则停止喂养，改为全静脉营养一段时间。 ，则停止喂养，改为全静脉营养一段时间。
4，如从产房出来，体温已降至35 ℃以下，应尽快使 ，如从产房出来，体温已降至 以下， 体温升至36 左右，此时箱温可调至37~38 . 体温升至 ℃左右，此时箱温可调至 5，暖箱内的相对湿度对ELBWI十分重要，生后1周 ，暖箱内的相对湿度对 十分重要，生后 周 十分重要 内应为80~90%，1周后维持在 周后维持在70%左右，以减少 左右， 内应为 ， 周后维持在 左右 经皮肤的水分丢失，维持生理性体重下降<15%。 经皮肤的水分丢失，维持生理性体重下降 。 1周内每日体重下降 周内每日体重下降<2.5%. 周内每日体重下降 6，至少每4小时记录箱温，体温和湿度一次，并设 ，至少每 小时记录箱温 体温和湿度一次， 小时记录箱温， 定箱温和体温过高/过低报警 过低报警。 定箱温和体温过高 过低报警。 7，开启暖箱次数越少越好，时间越短越好。 ，开启暖箱次数越少越好，时间越短越好。
6，婴儿入室后，立即放入已预热好温度湿度的暖箱内，暖箱 ，婴儿入室后，立即放入已预热好温度湿度的暖箱内， 上复盖有色布， 上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激 。 7，如婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难，暖箱舱 ，如婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难， 内输入＜ 氧即可， 内输入＜30%氧即可，同时检测氧饱和度（SPO2 ）。 氧即可 同时检测氧饱和度（ 8，如婴儿有呼吸困难，节律不齐和发绀，可用鼻塞CPAP， ，如婴儿有呼吸困难，节律不齐和发绀，可用鼻塞 ， 氧浓度30~40%，压力 监测。 氧浓度 ，压力4cmH2 O，并用 ，并用SPO2监测。 9，如用鼻塞CPAP无效，报告医生准备气管插管和滴入 并 ，如用鼻塞 无效， 无效 报告医生准备气管插管和滴入PS并 准备呼吸机备用。 准备呼吸机备用。
根据体重的ELBW 根据体重的ELBW 婴儿分类
• 1000~751g 大ELBW婴儿 婴儿 • 存活率>80%,后遗症率 后遗症率50%左右 存活率 后遗症率 左右 • 750~500g 小ELBW婴儿 婴儿 • 后遗症率60%以上 存活率 50%,后遗症率 后遗症率 以上 • <500g 难以存活婴儿 • （>20周的胎儿均计入围产儿死亡 周的胎儿均计入围产儿死亡) 周的胎儿均计入围产儿死亡
1，产房内室温26~28℃ ，产房内室温 ℃ 2，预热准备好转运暖箱和开放式抢救台。 ，预热准备好转运暖箱和开放式抢救台。 3，按常规准备好抢救用品，特别注意内径为 ，按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气 的气 管内导管和肺表面活性物质（ ）备用。 管内导管和肺表面活性物质（PS）备用。 4，复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴儿情况 ，复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧， 好时可用空气加压通气。 好时可用空气加压通气。 新理念:纯氧可使 纯氧可使ELBWI脑血流减少 脑血流减少. 新理念 纯氧可使 脑血流减少
管理ELBWI的新理念 管理ELBWI的新理念
1，提出“绿色婴儿”(Green Baby)，让婴 ，提出“绿色婴儿” ， 儿自己生长发育。 儿自己生长发育。 2，主张“轻柔护理”(Gentle Care)，尽量 ，主张“轻柔护理” ， 减少干预。 减少干预。 3，一切护理操作轻柔，以减少对婴儿损伤 ，一切护理操作轻柔， 作为第一考虑。 作为第一考虑。