健康保险概述 (自动保存的)

第一章健康保险概述

第一节健康风险与健康保险

一健康风险

（一）健康风险的含义

1健康的概念

2影响健康的因素

影响健康的因素有很多方面，概括起来应该包括三个方面：即自然界方面，社会方面和人身方面。

自然界方面如：暴雨，洪水，地震，海啸，瘟疫等；

社会方面如：战争，饥饿，贫穷等；

人自身方面既有由于人自身生长规律而产生的生老病死等现象，也有由于人的生活习惯，爱好，性格等原因导致的健康问题。

我们的健康于外部环境有关，与生活习惯又有关，但鲜为人知的是个人性格也是照成疾病的一个因数。

3健康风险的含义

健康风险是指人的生命过程中，因自然，社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病，伤残以及造成健康损失的可能性。这种威胁人的健康的可能性即是健康风险。

（二）健康风险的管理（联系第四章）

由于健康风险的特殊性，因此回避问题和自留有时很难做到，通常采用下面两种方式。

1公共预防：这种方式一方面表现为进行健康的宣传教育，提高人们对健康风险的防范意识，另一方面采用具体措施来努力防止健康风险的发生。

2转移；主要是通过保险的方式来转嫁健康风险。

二，健康保险

（一）健康保险的含义

健康保险有侠义和广义之分。侠义的健康保险是指商业健康保险；广义的健康保险，包括社会医疗保险和商业健康保险。本课程所指的主要是商业健康保险。

（二）健康保险的定义范围

2006年8月，保监会颁布了《健康保险管理方法》，规范了我国商业健康保险的定义与分类；健康保险是指保险公司对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。根据给付条件的不同，可以分为疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险和护理保险4类。

2008年4月，保监会颁布了《健康保险统治制度》。规定了我国健康保险业务的范围包括健康保险，健康保障委托管理业务和健康服务3个方面。

第二节国外商业健康保险的发展

一，国外健康保险的发展历程

（一）早期健康保险的出现

欧洲是商业健康保险的发源地，健康险源于意外伤害保险。

早期的健康保险是以个人保单的形式销售。1910年，美国蒙马利.伍德公司签订了第一份团体健康保险保单，为其雇员提供因疾病和意外伤害不能工作时的每周报酬。二，国外健康保险的发展现状

（一）英国

英国实行全民医保，英国国民保健服务体系（nhs）为全体国民提供较好的医疗服务，绝大

部分药物免费。尽管如此，但仍有约12%的人购买商业健康保险。原因：公立医院没有积极性，工作效率低，服务质量下降。

（二）澳大利亚

商业健康保险在澳大利亚医疗保障体系中扮演了非常重要的角色，健康保险覆盖人群比例达到44%.

澳大利亚采用市场化运作模式将政府的医疗照顾计划交由商业健康保险基金经营。目前，最大的商业健康保险基金medibank负责医疗照顾计划的日常运行。

（三）德国

德国健康保险的框架是法定医疗保险和商业健康保险相结合，但各自保障对象不同。

第三节我国新医疗改革背景下的商业健康保险

一，我国商业健康保险的历史回顾（7页看书）

二，我商业健康保险的发展成就

中国保险业一直重视健康保险的发展以其在医疗体系中作用的发挥，特点是在十六大以来，健康保险得到了较快发展，取得了一定成就，行业有效供给能力和风险防范能力不断增强，发展思路逐步理清，为下一步发展奠定了良好的基础。

第一，业务规模迅速增长，产品及服务内容不断丰富。

第二，市场主体不断增强，市场体系不断完善。

第三，积极稳妥参与医疗保障管理，地位与影响不断提升。

第四，持续推进专业化经营，发展思路逐步理清。

第五，监管框架逐步确立，风险防范能力进一步提高。

三，在新医疗改战略背景下的商业健康保险发展过程中存在的问题

2014年8月，国务院颁布《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，简称国十条，提出把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者，企业发起的养老健康保障计划的重要提供者，社会保险市场化运作的积极参与者。

（一）我国医疗保障体系的构成

经过30多年的改革，当前我国已经初步建立了一个“以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，具体包括：

（1）社会基本医疗保险—城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗，城乡医疗救助（主要范围是城乡低保家庭成员，五保户以及其他

经济困难人员。

（2）补充医疗保险，当前我国建立的社会医疗保险制度是一种”低水平，广覆盖“的保障，其最高赔付金额是上年度当地的社会平均工资的4倍以上，在全国大多

大多数地区为2到5万，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间

存在较大缺口，为了更方便的化解基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金

支持范围内个人负担的医疗费用和大额医疗费用的风险，2000年12月25日，

国务院在下发的《关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知》中明确了建立

多层次社会医疗保险体系的政策，其中规定了“有条件的企业可以为职工建立

补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的部分从成本中列支”。目前的补充

医疗保险有以下几种形式：

1，国家对公务员实行的医疗补助，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相

比不下降；

2，社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机

构在强制参加基本医疗保险的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险。通常老说，这种医疗保险的起付线与基本医疗保险规定的封顶线相衔接，对部分发生的高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿。

商业保险公司开办的补充医疗。分两种情况：第一，由以上参加基本医疗保障的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险；第二，目前各大保险公司提供的针对某些特殊疾病的重大疾病保险，癌症保险和津贴型住院医疗保险也能为职工超过封顶线的高额医疗费用提供一定程度的补偿。

这种补充实际上是一种纯粹的商业保险。

（3）商业健康保险（15）

（二）新医改背景下我国商业健康发展中面临的问题及原因分析

虽然健康保险发展取得了欣慰的成绩，实现了跨越式的发展，但总体来说中国健康保险依然处于初级阶段。

（1）商业健康保险整体规模较小

第一，商业保险在医疗保障体系中的作用小。

第二，健康保险在保险业的比重小。

第三，赔付率不稳定

第四，专业程度不高

（2）商业健康保险行业的发展存在困境

第一，商业健康保险风险管控能力较低

第二，中国保险市场短期行为问题突出，而健康保险的经营需要长期投入和经验的积累。此外，地区已有的数据差异较大，而新产品的开发权，定价

权一般放在总公司，因此按那个数据定价难以抉择。另一方面，中国健

康保险经营相对较短，而且相对于寿险来说，开放程度更小，国外的经

验和技术还没有很好地引进或消化。

第三，产品创新成本高，风险大。

第四，市场激励不充分

1，利润空间小，从今年发展情况来看，赔付率一直居高不下，之所以还有一些保险公司还在赔本吆喝，是为了推动寿险的发展。

2，市场竞争压力没有达到必要依靠健康险来获取利润的程度。

第五，寡头垄断不利于市场健康发展。

目前我国商业健康保险60%—70%的业务附着在寿险系统中，寿险市场

的状况基本代表了商业健康保险市场的情况。寡头垄断的格局使得商业

健康保险的制度变迁难以发展，或者即使发生了，也难以做到资源优化

配置和提高行业效率的作用。

（3）缺乏建立有效支持商业保险在医疗保障体系中发挥重要作用的政策支持

1首先，社会保险与商业保险的关系没有完全理顺。我国医疗保障制度

改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革

的重点是完善社会基本医疗保险，商业健康保险的定位仅仅作为社会基

本医疗保险的简单补充，处于辅助，附属地位，在整个医疗保险体系中

的作用有限。

2其次是配套措施不到位

一是没有税收方面的支持政策。国际经验表明，税收优惠是拉动商业医

疗保险发展最为有效的政策杠杆，我国现行的对商业健康保险业务的税