剖宫产术后镇痛
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– 是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。 – 造成器官功能障碍。 – 造成药物滥用、自杀等社会问题。
术后疼痛对机体的影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞 的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制， 引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通 气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解 代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无 措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
PCA的优点
1.安全，病人容易接受； 2.消除了等待镇痛的时间；
3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低 有效浓度(MEAC) ； 4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；
5. 硬膜外镇痛有利于肠道排气；
6.便于术后及早活动及功能锻炼；
7.减轻了护理人员的工作负担；
多模式镇痛的实施
轻度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 中度疼痛 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 重度疼痛
但能减少孕妇的活动，增加护士的工作量， 产生额外的费用，同时也可增加置管相关并 发症的风险（血肿、感染等）。 对于需要大量术后镇痛药物的患者（如慢性 痛患者）使用PCEA很有必要。
亲脂性阿片类药物
椎管内使用吗啡则需要45-60min才能达到镇痛峰值。 相比较，亲脂性阿片类药物起效快（如鞘内使用芬 太尼和舒芬太尼）可改善术中的镇痛效果（尤其对 于子宫切除术患者效果更佳）。 给剖宫产患者鞘内注射芬太尼或者舒芬太尼还可以 降低术中恶心呕吐的发生、降低局麻药的用量（同 时减少低血压的发生），更有利于术后从椎管内麻 醉转为其他药物镇痛治疗。 鞘内给予10~50mcg芬太尼对剖宫产术后患者的镇痛 时间有限，作用时间平均是2-4h。
最佳椎管内吗啡的给药剂量
因个体对于椎管内阿片类药物的作用具有差 异性，很难确定其最佳剂量。
椎管内给予吗啡镇痛具有封顶效应，因此建 议使用剂量为（鞘内50—200mcg，硬膜外2— 4mg）。 剂量再增大可能会增加其副作用，而不会增 强其镇痛效果。
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
PCEA是比较成功的剖宫产术后镇痛方法。
心血管功能
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍
长期 不利 影响
慢性疼痛 行为改变
• 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼 痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 • 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第 五大生命体征。
30
关注点
剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安全 主张“多模式镇痛方法” 对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨
吗啡
与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用阿 片类药物更有利于缓解术后疼痛。
椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类药 物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提供长 效的镇痛作用。
吗啡
一项荟萃分析表明，对剖宫产患者鞘内注射 吗啡后，第一次需要额外使用镇痛药的平均 时间是27h（11h-29h）。 另一项关于非剖宫产手术的荟萃分析表明， 鞘内使用吗啡（50-200mcg）后平均的术后镇 痛时间是503min(8.38h)（95%可信区间为 315min-641min）。 椎管内使用吗啡进行镇痛的时间长短可能具 有剂量依赖性？
3、数字测定评分 （numberical rating scale NRS ）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让 患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。
4、视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS)
画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最 剧烈疼痛。
０ １
２
３
４
5
６
７
８
９
１0
剖宫产术后疼痛危害
• 急性疼痛对躯体机能 的负面影响
心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复
• 形成疼痛恐惧的记忆 • 迁延成为慢性疼痛甚 至神经病理性疼痛 • 影响医院和科室的服 务声誉
产妇剖宫产术后疼痛 • 影响活动 • 影响照料新生儿 • 母婴沟通 • 影响哺乳 要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少
×
中枢
子宫下段扩张， 会阴扩张
炎症介质
体神经痛 （切口痛）
内脏神经痛 （宫缩痛） ？
19
展望
过去 以前 现在
未来
疼痛是第五生命体征 （5th Vital Sign） 疼痛治疗是基本人权 (Relief of pain is part of human right) 无痛是享受美好人生的前提 (Painfree is the basis of enjoyable life)
剖宫产术后镇痛
1
疼痛的定义
疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的
一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对 有害刺激的一种保护性防御反应。
疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损
伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。
疼痛是身体局部或整体的感觉。
国际疼痛学会（IASP，1979）
脊髓 丘脑 大脑
二、剖宫产术后镇痛特点和方法
途径 1. 全身用药: iv 、 皮下、IM 2. 硬膜外、鞘内 3. 局部用药 4. PCEA
药物 1. 吗啡: 2. 芬太尼、舒芬太尼 3. 曲马多 4. 非甾体抗炎（NSAIDs） 5. 局麻药物（罗哌卡因、左布比
卡因）
6. 其他：
29
产妇术后疼痛
• • • • • 影响恢复 患者的不适感，满意度下降 影响行走活动 影响照料新生儿母婴沟通 影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副 作用少
镇痛原则、目的及方法
原则
确定伤害性刺激的 来源和强度 要明确伤害性刺激 和其他精神心理痛苦 之间的潜在联系 维持有效的的镇痛 水平 用药个体化
目的
提高病人的生活 质量 促进功能快速完 全恢复 减轻症状 早日出院
方法
口服 静脉 肌肉注射 皮下注射给药 硬膜外 患者自控镇痛 (PCA) 连续神经阻滞 镇痛 物理及电疗法
化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。
17
• 产科转变成慢性疼痛情况
• 疼痛和产后抑郁有一定关系?
18
剖宫产术后
NSAIDs
子宫收缩
切口外周伤 害性刺激
吗啡
脊髓后脚 阿片受体
神经末梢受压
局部血管缺血， 组织缺氧
1、面谱表情
2、语言测定评分 （verbal rating scale VRS）
0级：无痛
1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰。
2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要 求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡 眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。
病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA
• 病人自控镇痛法（PCA）
适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。 特 点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员 符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。 但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。
疼痛消 失
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经微创介入治疗
神经病理性疼痛
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏
疼痛异化
精神心理损害
4
疼痛的意义：双刃剑
• 有益的：
– 是一种警报信号，有利于个体规避伤害。 – 是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时 也是帮助医生诊断病情的依据。
• 有害的：
从急性到慢性手术后疼痛发生率
手
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
术
发生率（﹪）
25-56 19 43 56
参考文献
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery Eisenberg et al .2001.92:11 Pain Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
脊髓丘脑束、 脊 髓网状束上行
引起疼痛 疼痛中枢
皮肤、内脏、肌肉、 骨、关节等处的神 经末梢。 释放降低痛阈物质和致 痛物质如：p物质、5HT、缓激肽、组胺等。
AδC
痛觉冲动
痛觉感受器 局部组织损伤
机械损伤 温度变化 化学因素
Байду номын сангаас
心理因素 病理改变
有害刺激
急性组织损伤
急性疼痛 正常恢复 慢性疼痛 药物治疗
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛 阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
术后镇痛主张多模式镇痛
刀口痛
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
调制 传入
背角 脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器
22
术后镇痛的发展
• 80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外 延期拔管。 • 90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、 腹腔用药。 • 90年代中后期，PCA术后镇痛。 • 当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。
15
术后镇痛历程
多模式镇痛
现今
PCA
上世纪90年代后 上世纪80到90年代
硬膜外吗啡镇痛
镇痛不足
上世纪七十年代前
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
• 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多
次手术（ Perkins和Kehlet）
• 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、
体外循环手术
44 48 28
骨盆创伤 髋关节成形
8
住院手术病人68%手术后出现中~重度疼 痛,且27%常规镇痛后不能缓解
门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占 当日返院原因第一位
小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢 性疼痛发生率高达19%~56%
疼痛评价的特殊工具
• 面谱表情 • 语言测定评分（verbal rating scale VRS ） • 数字测定评分（numberical rating scale NRS） • 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)
病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA
• 静脉PCA（PCIA）
• 硬膜外PCA（PCEA）
• 蛛网膜下腔PCA（PCSA）
• 区域神经阻滞PCA(PCRA)
• 皮下PCA
• 雾化吸入、麻醉气体吸入
PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可 和正确而充分的使用。
术后疼痛对机体的影响
增加氧耗量
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞 的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制， 引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通 气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解 代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无 措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
PCA的优点
1.安全，病人容易接受； 2.消除了等待镇痛的时间；
3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低 有效浓度(MEAC) ； 4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；
5. 硬膜外镇痛有利于肠道排气；
6.便于术后及早活动及功能锻炼；
7.减轻了护理人员的工作负担；
多模式镇痛的实施
轻度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 中度疼痛 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 重度疼痛
但能减少孕妇的活动，增加护士的工作量， 产生额外的费用，同时也可增加置管相关并 发症的风险（血肿、感染等）。 对于需要大量术后镇痛药物的患者（如慢性 痛患者）使用PCEA很有必要。
亲脂性阿片类药物
椎管内使用吗啡则需要45-60min才能达到镇痛峰值。 相比较，亲脂性阿片类药物起效快（如鞘内使用芬 太尼和舒芬太尼）可改善术中的镇痛效果（尤其对 于子宫切除术患者效果更佳）。 给剖宫产患者鞘内注射芬太尼或者舒芬太尼还可以 降低术中恶心呕吐的发生、降低局麻药的用量（同 时减少低血压的发生），更有利于术后从椎管内麻 醉转为其他药物镇痛治疗。 鞘内给予10~50mcg芬太尼对剖宫产术后患者的镇痛 时间有限，作用时间平均是2-4h。
最佳椎管内吗啡的给药剂量
因个体对于椎管内阿片类药物的作用具有差 异性，很难确定其最佳剂量。
椎管内给予吗啡镇痛具有封顶效应，因此建 议使用剂量为（鞘内50—200mcg，硬膜外2— 4mg）。 剂量再增大可能会增加其副作用，而不会增 强其镇痛效果。
病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
PCEA是比较成功的剖宫产术后镇痛方法。
心血管功能
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍
长期 不利 影响
慢性疼痛 行为改变
• 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼 痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 • 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第 五大生命体征。
30
关注点
剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安全 主张“多模式镇痛方法” 对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨
吗啡
与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用阿 片类药物更有利于缓解术后疼痛。
椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类药 物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提供长 效的镇痛作用。
吗啡
一项荟萃分析表明，对剖宫产患者鞘内注射 吗啡后，第一次需要额外使用镇痛药的平均 时间是27h（11h-29h）。 另一项关于非剖宫产手术的荟萃分析表明， 鞘内使用吗啡（50-200mcg）后平均的术后镇 痛时间是503min(8.38h)（95%可信区间为 315min-641min）。 椎管内使用吗啡进行镇痛的时间长短可能具 有剂量依赖性？
3、数字测定评分 （numberical rating scale NRS ）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让 患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。
4、视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS)
画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最 剧烈疼痛。
０ １
２
３
４
5
６
７
８
９
１0
剖宫产术后疼痛危害
• 急性疼痛对躯体机能 的负面影响
心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复
• 形成疼痛恐惧的记忆 • 迁延成为慢性疼痛甚 至神经病理性疼痛 • 影响医院和科室的服 务声誉
产妇剖宫产术后疼痛 • 影响活动 • 影响照料新生儿 • 母婴沟通 • 影响哺乳 要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少
×
中枢
子宫下段扩张， 会阴扩张
炎症介质
体神经痛 （切口痛）
内脏神经痛 （宫缩痛） ？
19
展望
过去 以前 现在
未来
疼痛是第五生命体征 （5th Vital Sign） 疼痛治疗是基本人权 (Relief of pain is part of human right) 无痛是享受美好人生的前提 (Painfree is the basis of enjoyable life)
剖宫产术后镇痛
1
疼痛的定义
疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的
一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对 有害刺激的一种保护性防御反应。
疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损
伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。
疼痛是身体局部或整体的感觉。
国际疼痛学会（IASP，1979）
脊髓 丘脑 大脑
二、剖宫产术后镇痛特点和方法
途径 1. 全身用药: iv 、 皮下、IM 2. 硬膜外、鞘内 3. 局部用药 4. PCEA
药物 1. 吗啡: 2. 芬太尼、舒芬太尼 3. 曲马多 4. 非甾体抗炎（NSAIDs） 5. 局麻药物（罗哌卡因、左布比
卡因）
6. 其他：
29
产妇术后疼痛
• • • • • 影响恢复 患者的不适感，满意度下降 影响行走活动 影响照料新生儿母婴沟通 影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副 作用少
镇痛原则、目的及方法
原则
确定伤害性刺激的 来源和强度 要明确伤害性刺激 和其他精神心理痛苦 之间的潜在联系 维持有效的的镇痛 水平 用药个体化
目的
提高病人的生活 质量 促进功能快速完 全恢复 减轻症状 早日出院
方法
口服 静脉 肌肉注射 皮下注射给药 硬膜外 患者自控镇痛 (PCA) 连续神经阻滞 镇痛 物理及电疗法
化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。
17
• 产科转变成慢性疼痛情况
• 疼痛和产后抑郁有一定关系?
18
剖宫产术后
NSAIDs
子宫收缩
切口外周伤 害性刺激
吗啡
脊髓后脚 阿片受体
神经末梢受压
局部血管缺血， 组织缺氧
1、面谱表情
2、语言测定评分 （verbal rating scale VRS）
0级：无痛
1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰。
2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要 求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡 眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。
病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA
• 病人自控镇痛法（PCA）
适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。 特 点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员 符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。 但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。
疼痛消 失
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经微创介入治疗
神经病理性疼痛
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏
疼痛异化
精神心理损害
4
疼痛的意义：双刃剑
• 有益的：
– 是一种警报信号，有利于个体规避伤害。 – 是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时 也是帮助医生诊断病情的依据。
• 有害的：
从急性到慢性手术后疼痛发生率
手
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
术
发生率（﹪）
25-56 19 43 56
参考文献
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery Eisenberg et al .2001.92:11 Pain Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
脊髓丘脑束、 脊 髓网状束上行
引起疼痛 疼痛中枢
皮肤、内脏、肌肉、 骨、关节等处的神 经末梢。 释放降低痛阈物质和致 痛物质如：p物质、5HT、缓激肽、组胺等。
AδC
痛觉冲动
痛觉感受器 局部组织损伤
机械损伤 温度变化 化学因素
Байду номын сангаас
心理因素 病理改变
有害刺激
急性组织损伤
急性疼痛 正常恢复 慢性疼痛 药物治疗
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛 阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
术后镇痛主张多模式镇痛
刀口痛
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
调制 传入
背角 脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器
22
术后镇痛的发展
• 80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外 延期拔管。 • 90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、 腹腔用药。 • 90年代中后期，PCA术后镇痛。 • 当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。
15
术后镇痛历程
多模式镇痛
现今
PCA
上世纪90年代后 上世纪80到90年代
硬膜外吗啡镇痛
镇痛不足
上世纪七十年代前
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
• 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多
次手术（ Perkins和Kehlet）
• 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、
体外循环手术
44 48 28
骨盆创伤 髋关节成形
8
住院手术病人68%手术后出现中~重度疼 痛,且27%常规镇痛后不能缓解
门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占 当日返院原因第一位
小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢 性疼痛发生率高达19%~56%
疼痛评价的特殊工具
• 面谱表情 • 语言测定评分（verbal rating scale VRS ） • 数字测定评分（numberical rating scale NRS） • 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)
病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA
• 静脉PCA（PCIA）
• 硬膜外PCA（PCEA）
• 蛛网膜下腔PCA（PCSA）
• 区域神经阻滞PCA(PCRA)
• 皮下PCA
• 雾化吸入、麻醉气体吸入
PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可 和正确而充分的使用。