第十三章颌骨及关节疾病

急性化脓性颌骨骨髓炎(acute suppurative ostemylitis of jaws)



青壮年多，下颌多于上颌 起病急,• 部和全身症状明显,严重可并发败血症、颅内感 局 染 局部剧痛,出现多个牙松动 早期局限后期可广泛弥散 上颌可并发上颌窦炎, 下颌可出现下唇麻木, 开口受限。脓 液穿破骨皮质致颌周蜂窝织炎。 全身有高热,白血球增高,且出现核左移现象。 初期血管扩张充血 大量中性粒细胞浸润 组织溶解 脓肿 成骨细胞减少或消失 脓液侵犯骨松质骨髓腔 穿破骨皮质破溃/切开引流 缓解或急性转为慢性。
下颌前附着：起自关节盘下方前缘，止于髁突前斜面的 前端。
关节盘前缘在颞前附着和下颌前附着之间为翼外肌上 头的肌腱，以上2个附着、翼外肌上头肌腱和关节囊融合在 一起又称关节盘的前伸部。
2．中间带：最薄，前后 径窄 ，介于关节结节后 斜面和髁突前斜面之间， 由前 、后方向排列的胶 原纤维和细弹性纤维组 成 ， 是关节的负重区 ， 也是关节盘穿孔 、破裂 的好发部位 。无软骨细 胞和血管、神经。

五、甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism)


甲状旁腺激素分泌过多如甲状腺腺瘤、甲状旁腺 肥大 30岁以上，女为男性3倍

1.促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿钙减 少，血钙增加。 2.抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加， 血磷减少。 3.促进破骨细胞的脱钙作用，使磷酸钙 Ca3PO4自骨基质释放，提高血钙和血磷的 浓度。 4.促使维生D的羟化作用，生成具有活性的 1，25二羟D3，后者促进肠道对食物中钙 的吸收。
(三)关节盘
在关节窝和髁突之 间，呈卵圆形，内外径 大于前、后径。厚度不 均匀，由前→后可见4 个清晰的分区：
1． 前 带 ：较 厚 ， 前、 后径窄，有胶原纤维和 弹性纤维组成，纤维的 排列前后方向，有小动 脉、毛细血管和神经。 表面有滑膜覆盖。其前 方有2个附着： 颞前附着：起自关节盘上方前缘，止于关节结节的前斜面；
慢性化脓性颌骨骨髓炎(chronic suppurative steomyelitis of jaws)



病因:急性期引流不畅、牙源性炎症 临床：全身症状不明显，病程长，多牙松动、龈 沟溢脓,• 程长，局部炎性浸润块,瘘管流脓,瘘道 病 及骨面，骨面粗糙有破坏。可有张口受限等，反 复发作可蔓延整个颌骨致广泛破坏病理性骨折及 颌面畸形 病理：大量淋巴浆细胞浸润，炎性渗出，骨膜掀 起，骨髓腔压力增大,血管栓塞、骨坏死（为骨细 胞消失,骨陷窝空虚,形成无结构的死骨,骨小梁周 围缺乏成骨细胞,• 骨周围有炎症性肉芽组织纤维 死 组织增生,使死骨分离。死骨摘除增生肉芽组织分 化出成骨细胞, 形成新骨）。

无痛性对称性颌骨肿大，乳牙移位缺失牙 列不齐恒牙萌出困难。下颌： 舌抬高语言 吞咽受限。上颌：眼球上抬巩膜外露 颌下区丰满为肿大淋巴结 X线：颌骨膨大，多囊性密度减低区，界清， 早期病变局限，进一步发展为整个颌骨， 骨皮质变薄消失

【病理】
纤维组织代替骨组织,纤维纤细,排列疏松, 间有薄壁血管及大量多核巨细胞,血管周围 有嗜酸性物质环绕巨细胞大小不一,• 新旧 有 出血灶及含铁血黄素。 后期纤维成分增多,可有纤维化骨现象
第十三章 颌骨及关 节疾病
第一节 颌骨疾病
一、颌骨骨髓炎(osteomyelitis of jaws)



发生于颌骨骨膜、骨质及骨髓的炎症 常合并颌面部软组织炎症 病原菌：化脓性细菌如金黄色葡萄球菌和溶血性 链球菌为主, 多为混合性细菌感染。少数由结核杆 菌引起特异性炎症 化脓性颌骨骨髓炎最多见, 牙源性感染,如急性牙 槽脓肿、冠周炎、• 周炎、拔牙创的感染等。其 牙 他继发于重症口炎、颌骨周围软组织的疖肿、副 鼻窦炎、外伤的直接感染等。 血源性感染少,主要为婴幼儿。
【病理】

镜下:囊壁纤维组织构成,无上皮衬里.血管 增生扩张充血,可见肉芽组织形成或慢性炎 症细胞浸润.囊壁内可见骨和类骨组织, 含铁 血黄素、多核巨细胞.
(二)动脉瘤性骨囊肿(aneurysmal bone cyst)




较少 特征:囊腔内含血液,其压力高达动脉压。 病因不明,多发生20岁以下女性。 好发长骨与椎骨,下颌骨比上颌骨多 主要表现:颌骨肿大,局部有自发痛压痛,活动时加 重。外伤后病变发展增快,常合并病理性骨折。 X线示:囊性透射区, 中有许多骨性间隔,呈蜂窝状 或泡沫状。

六、骨囊肿（bone cyst）
（一） 创伤性骨囊肿(traumatic bone cyst) 又称孤立性骨囊肿(solitary bone cyst),单纯 性骨囊肿(simple bone cyst),出血性囊 肿•hemorrhagic cyst),等，少见 (



病因：不明，常发生于外伤后，好发于青年男性 部位：长骨干骺端。颌面部多见于下颌后牙区。 早期无症状较大时颌骨膨隆。 X线显示境界清楚的单囊性透射区, 牙根之间可形 成切迹,硬骨板完整。
（三）慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎 (chronic osteomyelitis with proliferativeperiostitis)

Garre骨髓炎 骨皮质骨膜增生为主的慢性炎症 病因：低毒性细菌感染或不适当地运用抗菌素致病原菌潜 伏于骨质及骨膜下,刺激骨膜增生,• 骨形成。 新 临床：多见于身体健壮的男性青年, 症状不明显,下颌骨比 上颌骨多见,表现无痛性颌骨肿胀,质地坚硬, X线：片骨皮质外有不规则骨质增生,形成双层或多层骨密 质,骨髓腔小灶状破坏。 病理：, 骨膜下骨密质表面大量反应性新骨形成,新生骨小 梁周围有许多类骨质和成骨细胞,新生的骨小梁之间纤维 结缔组织中少量慢性炎症细胞浸润。

病理

骨髓腔内结核性肉芽组织，有上皮样细胞 朗罕氏巨细胞、淋巴细胞及增生的纤维结 缔组织,有时有干酪样坏死物质及死骨形成。 伴化脓性感染时, 还可见大量中性粒细胞密 集。侵犯骨周围组织时,• 在骨旁形成结核 可 性脓肿。感染侵犯牙及牙胚时,则牙槽窝的 骨质破坏。
二、放射性骨坏死 (osteoradionecrosis)

（四）慢性局灶性硬化性骨髓炎 (chronic focal sclerosing osteomyelitis)
致密性骨炎•condensing osteitis);骨硬化 ( 症(bone sclerosis);硬化性骨炎 (sclerosing osteitis) 轻度感染引发局灶性骨反应，为慢性刺激 的防御，健康无影响 健壮年轻人，常累及下颌第一磨牙，表现 为相应牙的大面积龋坏，或慢性牙髓炎症 状

颌骨的放射性骨坏死是头颈部恶性肿瘤放 射治疗的严重并发症。• 般认为照60GY 一 [戈瑞（gray） ] 以下不会发生骨坏死, 70GY以上发生率为9%。
[发病机制]
三个学说: (1)放射、创伤和感染学说,照射损害小动脉论, 炎性狭窄，局部血循障碍,骨细胞活力丧失。 细胞侵入引起骨组织的感染、坏死 (2)骨损害学说, 放射线对骨细胞的直接作用, 细胞侵入引发骨感染坏死。 (3)三低学说：放射后造成低氧、细胞和血管 减少,使成骨细胞成骨代偿功能受损
【临床】
(1)关节区痛：咀嚼痛及开口痛,可放射到头、 颈区域 (2)关节运动有弹响或有杂音 (3)关节运动障碍：开口型、开口度异常
出生时关节结节是平的，这是由于婴儿时期 下颌的吮吸动作只是单纯的前、后滑动运动。随 着牙的萌出和咀嚼功能的发展，关节结节高度逐 渐增加。开口时，当髁突沿关节结节滑动时，髁 突的向下移动程度取决于关节结节高度。关节结 节的发育约在12岁才基本完成，其斜度与髁突运 动、关系、牙尖斜度有密切关系。
3． 后 带 ：最 厚 ， 前、 后径最宽，介于髁突横 嵴和关节窝顶之间。后 带的后缘位于髁突横嵴 的上方。关节盘后带的 后缘移位于髁突横嵴的 前方即关节盘前移位， 在开口运动初，可发生 开口初期弹响症。 后带的组织学与前带相似。胶原纤维及弹性纤维除前、 后排列外，还有呈三维交织补缀状。后带没有血管和神经， 表面有滑膜覆盖。
【病理】

镜下:大小不等的血腔和血窦,内充满血液, 可有血栓机化,• 质为纤维组织和成纤维细 间 胞,常伴有新旧出血, 多核巨细胞,有时可见 类骨质及新骨形成。
第二节 颞下颌关系病
一、颞下颌关节紊乱病 temporomandibular joint disorders 为一组病因不明临床症状及疾病总称 可能与精神、关节紊乱、免疫有关 发病率高，女性多见，青壮年

[临床]
上发病多在放疗后0.5～3年之内, 症状：局部间断性疼痛持续性疼痛,开口受 限,口臭,• 管,死骨逐渐暴露, 不易分离 瘘 X线：骨密度减低,照射区骨质疏松并有不 规则的破坏,呈斑点状或虫蚀样边缘不整界 限不清。

[病理]
骨变性和坏死,继发炎症 密质骨变化: 重, 层板骨纹理结构粗糙, 着色 不均,层板结构消失或断裂。骨细胞消失,骨 陷窝空虚,呈无结构死骨 松质骨变化:轻, 骨小梁萎缩, 骨微裂,骨髓纤 维化，炎症不明显。• 性骨周大量破骨细 变 胞和成骨细胞。


X线：骨硬化区局限于病灶牙根尖区, 圆形 界限清楚的阻射区 镜下：骨小梁致密,骨髓腔窄小,腔内有纤维 组织及少量炎细胞。 有 • 时仅为一团致密骨团,无骨髓腔成骨细胞。
（五）结核性骨髓炎(tuberculous osteomyelitis)
发病率低，常为血行感染或牙龈及口腔粘 膜的结核性溃疡或 结核杆菌经拔牙创、开 放性龋洞或在牙萌出期侵入颌骨。多见于 儿童,上下颌骨均可发生。• 临床：类似慢性化脓性骨髓炎, 血行感染可 形成广泛的颌骨病变易发生病理性骨折,骨 外波及表现冷脓肿可有瘘管 X线：骨小梁溶解破坏，边缘模糊, 囊腔样 变伴不清晰的死骨影象。
肾病、骨病及高血钙三组表现： 肾病：肾结石、钙化性肾功能不全 骨病：骨痛、骨折及骨骼畸形 高血钙：厌食、恶心、呕吐、肌肉松弛 血生化：血清磷低，血钙及碱性磷酸酶升高 颌骨：广泛骨吸收，牙齿松动移位牙合关系 乱 X线：骨密度降低，牙槽骨硬骨板消失，严重 骨小梁消失

【病理】
大量破骨细胞，吸收骨小梁，髓腔纤维化， 富含血管，有出血及含铁血黄素沉积，肉 眼呈棕黄色，又称棕色瘤 纤维组织可因营养不良坏死液化成囊肿 病变中有较多多核巨细胞（破骨细胞）又 称破骨细胞瘤

光镜：纤维组织及不规则骨小梁替代正常骨组织
纤维组织分化好，细胞梭形，大小形态一 致，胶原纤维多少不等，疏松排列或旋涡状。 骨小梁粗细不均，形态不一，细长弯曲，c,o,v形， 方向不一，周围缺乏成骨细胞，纤维直接化骨， 增生纤维组织中含血管、骨样组织、软骨岛、破 骨细胞
良性病变,少数可发展为骨肉瘤或纤维肉瘤

三、骨纤维异常增殖症、骨纤维结构不 良•fibrous dysplasia of bone) (
骨内纤维组织增生性病变，较多见的良性骨疾病 分类：单骨性：肋、颌、颧、颞等骨 多骨性：少,累及下肢长骨 Albright 综合征:褐色斑综合征, 下肢长骨骨纤维异 常增殖伴皮肤色素沉着及性早熟,认为是一种先天 性纤维化骨不良或成骨的间充质发育异常,或与局 部感染外伤有关.
四、家族性巨颌症•cherubism) (
又 • 称家族性颌骨纤维异常增殖症(familial fibrousdysplasia• the jaws)、家族性颌 of• 骨多囊性病(familial multilocular cysticdisease of jaws) 少见遗传病，仅见儿童，男为女的2倍，7 岁前进展快，青春期缓解或停止，主要侵 犯下颌骨

[临床]
始于青少年,进展慢,病程长,青春期后停止或 终身渐进展 上颌多于下颌,颌骨膨隆,面不对称,牙可松动 移位,咬合关系改变,偶疼痛 X线:以纤维成份为主呈囊性透射区, 以细少骨小梁时呈磨砂玻璃样改变 纤维组织转为不同矿化程度骨样组织时 示斑块状密度增高区

[病理]

肉眼:骨质膨隆、剖面皮质骨变薄，与松质 骨无明确分界、髓腔内灰白色结缔组织， 可伴出血或囊性变