低钠血症

Outline of major principle
如除外了假性低钠、高血糖和钾盐的丢失，低钠血症提示 水向细胞内转移和细胞肿胀。而这种水的转移对中枢系统 （CNS）有重要意义，可能会引起临床症状； 低钠血症被分为急性低钠和慢性低钠，这对制定合理的治 疗计划有非常重要意义。
急性低钠：持续时间少于48h，由于存在自由水（electrolete－free water，EFW），主要的危险是脑水肿。治疗必须积极，特别是血钠 <125meq/L。例如手术后48小时内出现的低钠； 慢性低钠：需要评价现在的ADH水平，主要的危险是过于积极的治疗。 无症状，治疗目标是Na＋升高不超过8mmol/L。如果出现惊厥、抽搐， 医生可以稍微积极，治疗目标是Na＋升高8mmol/L/24H 。
脑对低钠血症有两个调节机制： （1）在发生低钠的第一个小时，从脑丧失Na+、K+、Cl-， 对脑水肿提供一种保护作用。低钠持续下去，脑细胞内 慢慢丧失其他的渗透溶质，主要是氨基酸。持久或严重 的低钠血症时，维持有机渗透溶质对保护脑防止水肿很 重要。 （2）丢失细胞内钾和有机溶质：纠正低钠治疗对脑的损伤， 比低钠血症本身的危险更大。在纠正低钠血症的时候， 脑细胞内钾和有机渗透溶质升高的速度，比这些物质丧 失的速度更为缓慢。如果纠正低钠血症的速度，比恢复 溶质的速度要快，那么较高的血浆克分子渗透压浓度会 产生脑脱水和脑损害。即所谓的“渗透性脱髓鞘综合征” （osmotic demyelination syndrome）,或者称为“中心 桥脑髓鞘溶解”（central pontine myelinolysis， CPM ）。
等容量低张性低钠血症：这些病人虽然ECF容量 有轻度增加，临床上不会出现水肿，总体钠也并 不缺乏。当出现体征时，常与CNS低张性密切有关。 尿[Na+]常>20meq/L，ADH过量时可能更高。最明 显的原因是‘ADH分泌不当综合征（SIADH）。有6 条诊断标准： 低张性低钠血症； 尿克分子渗透压浓度不恰当的升高（常 >200Pmosm/kg H2O）； 尿[Na+]升高（典型的>20meq/L）； 临床上血容量正常； 肾上腺、肾、心、肝和甲状腺功能正常； 限制水分可以纠正。SIADH 的诊断主要是靠病因 排除法。
低张性低钠血症
低张性低钠血症：这一类低钠血 症引起细胞内容量扩充，结果是细 胞功能受到损害。依据功能性细胞 外液容量情况，进一步又分为三种 类型。除了估计容量状态外，应集 中分析诱发因素，检查血浆电解质 和血浆渗透压之外，也应检查尿中 电解质和渗透压。
低容量低张性低钠血症：
同时有钠和水的丧失，常见于用低张溶液补充 血容量,从肾或者肾外丢失大量[Na+],肾外丧 失钠和水的病人，尿[Na+]<20meq/L。降低细 胞外液容量也可以由于肾的丢失。尿[Na+]浓 度>20meq/L。 临床上的表现常常是由于容量缺乏，而不是低 钠血症本身。产生电解质和水的不平衡，造成 ECF缩小和低钠血症。 肾脏对容量缺乏的生理反应是减少游离水的排 出。肾排水减少有四个机制：降低GFR,；增加 远端小管再吸收钠和水；减少肾单位稀释节段 液体排出；以及由非渗透性刺激ADH的释放。
当有大量溶质主要在ECF 间隙中堆积的时候，发
生低钠血症和增加血浆中起渗透作用的活性溶质。 此时纯水是从ICF 流向ECF，因而有效稀释了ECF 的[Na+]。这是低钠血症最普通的原因。血浆葡萄 糖每增加100mg/L，降低血清[Na+]1.6-1.8meq/L。
等张性低钠血症
低钠血症伴随正常血浆渗透压常称为“假 性低钠血症”（pseudohyponatremia）。 高浓度的血浆蛋白质和脂质，增加了血浆 的非水、非钠的部分。真正的钠和水克分 子渗透压浓度是正常，不需治疗。
3、正常容量低张性低钠血症（尿[Na+]>20 meq/L） （1）SIADH（见下述）。 （2）甲状腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR）。 （3）疼痛、应激反应、恶心、精神病（刺激ADH）。 （4）药物：ADH、尼古丁、吗啡、巴比妥类、NSAIDs、醋 氨酚、卡马西平、三环抗抑郁药、秋水仙、氯贝丁脂、 环磷酰氨、异丙肾上腺素、甲苯磺丁脲、长春新碱、单 胺氧化酶抑制药。 （5）水中毒（精神原因烦渴、口渴中心病变）。 （6）糖皮质激素缺乏（需要糖皮质激素以抑制ADH）。 （7）正压通气。 （8）卟啉血症。
肾脏：通常肾脏对低钠血症的反应是产生稀释的尿， 但是由于ADH 的浓度是增加的，见到的是一种高渗和 高钠的尿。ADH 的量取决于原发疾病过程，以及有效 的动脉血容量。尿[Na+]低于10meq/L 说明肾脏处理钠 的功能是完整的，以及有效动脉血容量是缩小的。反 之，尿[Na+]大于20meq/L，说明肾小管有内在的损害， 或者是对高容量的钠利尿作用。如果基本疾病明显损 害肾功能就易于增加尿[Na+]。 骨骼肌系统：剧烈运动时，特别是过多的出汗只补充 水分，可以发生肌肉痉挛和软弱。当血清[Na+]纠正到 正常，这些症状常很快消失。
低钠血症的诊断思路
首先是检查低钠血症病人的血浆克分子 渗透压浓度（osmolality）,分为： 高张性低钠血症（Posm>295）； 等张性低钠血症（Posm=275-295）； 低张性低钠血症（Posm<275），又分为 三类： 低容量性； 等容量性； 高容量性。
高张性低钠血症
低钠血症根据渗透压的水平来分类

低张性低钠血症（Posm<275）：根据血容量又可分为三种情况： 1、低容量低张性低钠血症：常伴随用低张性液体补充血容量。 （1）肾性：使用利尿剂、耗盐性肾病（肾小管酸中毒、慢性肾功能 衰竭、间质性肾炎）、渗透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋 白血症）、盐皮质激素（醛固酮）缺乏。 （2）肾外性：用低张性液体补充容量、胃肠道丧失（呕吐、腹泻、 瘘管、胃管吸引）、第三间隙丧失（如烧伤、出血、胰腺炎、腹膜 炎）、出汗（囊性纤维化）。 2、高容量低张性低钠血症 （1）尿[Na+]>20 meq/L：肾功能衰竭（不能排出游离水）。 （2）尿[Na+]<20 meq/L： 充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌）。 肾病综合征。 肝硬化。
血浆晶体渗透压=2(Na++K+)+GLU+BUN， (单位均为mmol/L) 。 因BUN可以自由通过细胞膜，故可不计 算在内，去掉BUN，称为有效晶体渗透 压
低钠血症的原因
消耗性低钠血症(特发性低钠血症):多由于肺结核、癌瘤、 肝硬化等晚期慢性疾病引起，营养不良、年老衰弱等亦可 发生。发病机制末明，可能为细胞内蛋白质分解消耗，细 胞内液渗透压降低，水从细胞内移至细胞外，使细胞外液 水量增加引起；亦有认为是由于“恒渗压器(osmostat)” 被重调所致。 临床上出现的低钠血症，其原因有时是单一的，但常是复 合性的，在分析低钠血症的病因和发病机理时，需作全面 了解和考虑。
The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis
The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis 病因与发病机制
异源性ADH 分泌
恶性肿瘤：小细胞型肺癌、胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二 脂肠癌、霍奇金病、胸腺癌、膀胱癌、前列腺癌等可合成及释放ADH 。 其中以小细胞型肺癌所致最多见（约占80 % ）。 肺部感染性疾病 肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病等有时也可引 起SIADH 。可能由于病变的肺组织能合成与释放ADH 所致。
高容量低张性低钠血症
这些病人总体水大量增加，表现为容量超 负荷，比如出现末梢和肺的水肿。常损害 了肾排除超负荷水的能力。[Na+ ]潴留过 多时，使水也潴留。根据肾脏功能情况分 为两类：一类是没有进行性肾功能不全， 尿[Na+]<20meq/L。另一类是有进行性急性 或慢性肾功能不全，尿[Na+]>20meq/L。
• 等张性（假性）低钠血症：（Posm=275-295）：包括 高脂血症、高蛋白血症（例如多发性骨髓瘤）。
低 张 性 低 钠 血 症 原 因
病理生理：中枢神经系统
临床表现取决于血钠下降的幅度和速度； 血清钠降低时，改变了血脑屏障的渗透压差，引起水进入 脑内，导致冷漠、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛,昏睡,倦 怠，多动，定向障碍。 如果24h 之内血清钠降至<120meq/L，或每小时下降 0.5meq/L以上，就会引起肌肉抽搐、癫痫发作和昏迷，死 亡率高达50%。 缓慢发生者很少有症状。 Na+> 125 mmol /L常无症状， 但下降特别快时易出现症状； 并发症有： seizures（咬死？）、昏迷状态和永久性脑 损伤；呼吸停止，脑疝；和死亡。常发生在原有水量正常 后出现水负荷过载。
低钠血症对脑的影响及其适应性调节
在渗透压减退的早些时候，脑组织肿胀， 脑内渗透压浓度下降； 几小时后脑 细胞电解质的丢失而出现脑容量恢复（快速适应） ；几天后脑细胞因为丢失 有机渗透物质， 进一步使得脑容量正常化（慢适应） 。尽管脑容量正常，仍 然保持作低渗。
心血管系统：心血管对低钠血症的反应主要取决于有 效的动脉血容量。显而易见低容量性低钠血症比高容 量性或等容量性低钠血症，更容易发生休克。
中枢神经系统疾病
低钠血症
饶向荣
低钠血症(hyponatremia): 血清钠＜135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度 的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常或稍有增加。
缺钠性低钠血症:主要在体液丢失时(如腹泻、呕吐、使用利 尿剂)失钠，并伴有水的丢失，但失钠多于失水，从而引起低 渗性失水；慢性肾上腺功能减退、严格限制钠盐摄入等亦可 引起。 稀释性低钠血症 水钠在体内潴留，但水多于钠，总体钠可以 正常或有增加。常见于肾排水功能不良、慢性心力衰竭、肝 硬化失代偿期、肾病综合征等。 精神性烦渴，虽然病人的肾排水功能正常，但因摄入水过多 来不及排出而发生低钠血症。 抗利尿激素“不适当”分泌过多所致的低钠血症，其原因部 分由于稀释，部分由于钠的丢失，而以前者为主要。 高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗，使细胞内水移向 细胞外，血钠可被稀释。机体缺钾时钠移入细胞内亦可引起 低钠血症。
低钠对抗利尿激素
ADH是对抗低钠血症诱发液体转移所致低容量的主要因素之一。 血浆晶体渗透压的改变可明显影响ADH的分泌。大量发汗、严重呕吐 或腹泻等情况使机体失水时，血浆晶体渗透压升高，可引起ADH分泌 增多，使肾对水的重吸收活动明显增强，导致尿液浓缩和尿量减少。 大量饮清水后，尿液被稀释，尿量增加，从而使机体内多余的水排出 体外。 非渗透刺激：血容量和血压的变动，通过左心房与胸腹大静脉处的容 量感受器和颈动脉窦与主动脉弓的压力感受器影响 ADH 的释放。当 机体血容量明显降低时，尽管可能有晶体渗透压降低的情况存在， ADH 分泌仍增多，说明机体优先维持血容量正常。非渗透刺激ADH释 放时，低钠血症的低渗抑制作用就无效。在这种背景下ADH的功能似 乎是很矛盾的，因为它增加肾小管水的再吸收而强化低钠血症。 ADH 也是一种强烈的血管收缩剂，即使是ADH 的浓度很低，ADH 也会 增加末梢血管阻力，因此增加肝和肾的血流量，而减少皮肤和肌肉的 血流，利于排出钠和水。
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根据渗透压的水平来分类
• 高张性低钠血症（Posm>295）：包括高血塘症、甘 露醇过量和甘油治疗。
---甘露醇进入血液后，不易从毛细血管渗入组织，使血 浆渗透压增高，促进组织间液的水分向循环系统渗透，同时也 间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水; 此药大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被再吸收， 故小管液的渗透压升高;此药通过渗透压作用阻滞水被动性随 钠离子再吸收，故水再吸收减少，引起利尿。