膜性肾病的诊断与治疗

膜性肾病的诊断与治疗

中华肾病研究电子杂志2013-12-12发表评论分享

膜性肾病（membranous nephropathy, MN）占原发性肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）的20% ~35%，是国内外常见引起NS 的病理类型之一。笔者仅就MN的临床病理特点、发病机制、诊断及治疗予以论述。

一、MN的临床病理特点

MN 特征性的病理学特征是肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积。膜性肾病依据病因可分为特发性MN（idiopaphic MN, IMN）和继发性MN（secondary MN, SMN )，IMN约占MN的2/3，SMN约占1/3。绝大部分MN患者为成年人，随着年龄增长SMN的患病比例增加。

儿童患者占MN的3% ~ 5%，多数为SMN，在中国SMN发病多与感染（如乙型肝炎病毒）相关。约80% IMN成年患者表现为NS，其余的20%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿。

约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。约20%患者的肾病综合征自发完全缓解，15% ~ 20%可部分缓解，15% ~ 30%的患者会经历一次或多次反复，剩留的50%患者表现为持续的NS。表现为持续性NS的30% ~ 40%患者一般约10 年后进展为终未期肾脏病。本病易发生血栓、栓塞并发症，如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达40%。

二、MN发病机制

IMN 是原位免疫复合物所致的肾小球疾病。从Heymann肾炎（1959年）的大鼠足细胞的megalin自身抗原，人类自身免疫性MN（2002 年）的足细胞中性内肽酶自身抗原和人类IMN（2009 年）的足细胞磷脂酶A2 受体（PLA2R）自身的发现和鉴定[10-11]，对于IMN发病机理阐明、鉴别诊断和治疗策略均具有重要意义。

为此，不少作者认为IMN应属一种自身免疫性疾病。值得重视的是，IMN 是Th2 介导的体液免疫所致，导致以IgG4 为主的原位免疫复合物在GBM上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物（C5b-9）刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和GBM损伤。

因为Th2 介导的体液免疫反应，故常无明显炎症细胞参与。上述发病机理，与IMN

发展相对缓慢有关。

三、MN诊断与鉴别诊断

MN是一种病理学诊断，GBM上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。MN的诊断依靠排除法，必须逐一去除继发因素后方能确诊为IMN。

SMN常见的病因包括，免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、1 型糖尿病等；感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等；药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等；其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植、Castleman病等。

IMN免疫荧光常以IgG4 为主，伴C3 呈颗粒样沿GBM分布。若免疫荧光以IgG1 和IgG2 为主，和（或）≥ 8 个白细胞/ 每个肾小球，要警惕恶性肿瘤相关的SMN。

若荧光以IgG1 为主，并出现C1q 和C4 沉积，要认真排除狼疮性肾炎和乙肝病毒相关性肾炎等SMN的可能。电镜下，在系膜区、内皮下见到电子致密物及病毒颗粒等要考虑SMN的可能。

光镜下，除典型的MN的病理改变外，还有明显的系膜细胞增生、节段坏死性病变，肾小球系膜区和内皮下嗜复红物质沉积也高度提示SMN的可能。不应满足于病理形态上粗略的覌察得到的“MN”诊断，而应认真采集病史、查体、实验室和细致的病理学检查，认真排除继发因素才能得到IMN的正确诊断。

四、MN治疗

尽管目前对IMN 的治疗存在很多争议和不同看法，但2012 年改善全球肾脏病预后（KidneyDisease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南归纳和总结了近20 余年循证医学的证据和不少有价值的随机对照研究（randomized controlled trial,RCT）得到许多的共识和较为一致的看法，可归纳如下。

（一）非免疫抑制治疗

目前认为年龄较轻、肾功能正常、尿蛋白定量< 3.5 g/24 h，血浆白蛋白水平正常或轻度下降的患者，临床上一般不主张使用免疫抑制治疗，以减少免疫抑制剂不良反应对患者的影响。非免疫治疗主要是指控制血压，纠正脂代谢紊乱，预防静脉血栓形成，利尿消肿等。

药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers, ACEI/ARBs），患者的血压应控制在

125/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）以下，必要时可联用其他降压药。

调脂治疗可选用他汀类药物，血脂控制在胆固醇< 2.6 mmol/L（100 mg/dl），三酰甘油< 2.3 mmol/L（200 mg/dl）。此外，MN患者血栓的发病率较高，其中尤以肾静脉最常见，约为40%，故治疗时可使用肝素、尿激酶等药物预防。

KDIGO指南建议血清白蛋白降低显著（< 25 g/L），和存在额外血栓的危险，应考虑预防性抗凝（口服华法林）（2C）。在使用华法林抗凝之前可先使用足够剂量的肝素（普通肝素，低分子肝素）做短暂治疗以达到更好的抗凝效果。

（二）免疫抑制治疗

KDIGO 指南建议表现为NS 的MN 患者经过6 个月降尿蛋白治疗，但尿蛋白仍持续大于4 g/d 或维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势；或存在肾病综合征相关的严重并发症；或6 ~ 12 个月内血清肌酐升高≥ 30%者应启动免疫抑制治疗（1C）。

1.糖皮质激素联合烷化剂：

大量循证医学结果显示，单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无论是短期还是长期在诱导MN缓解及肾功能保护方面均无明显益处，故不主张单独应用（1B）。