意识障碍的判断

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维持意识的解剖结构
皮层觉醒调节系统 1、大脑皮层 2、特异性上行投射系统:全身躯体深浅感觉的总 称。 3、非特异性上行投射系统 ARAS(脑干结构中的上行网状激活系统) 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS(脑干结构中的 上行网状抑制系统) 脑桥网状结构的腹侧部,其范围在脑桥中部(三 叉神经根水平)以下及延髓的低位脑干内。
闭锁综合征locked-in syndrome
桥脑基底部病变,双侧皮质脊髓束及皮质脑干束受 损,导致几乎全部运动功能丧失,桥脑及以脑神经 均瘫痪。 表现为四肢瘫,不能讲话和吞咽,可自主睁眼或用 眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为神志清晰。 脑电图正常,多见于脑血管病。

容易与意识障碍混淆的行为状态

植物状态Persistent vegetative state
常为弥漫性轴索损伤 、弥漫性皮层样坏死 、丘脑 坏死 。丘脑下部及脑干功能基本保存 。睡眠-觉醒 周期可全部或部分存在。 对外界刺激无意识反应。 常见于急性颅脑外伤、缺氧缺血性脑病。 持续植物状态

颅脑外伤后植物状态持续12月以上 非外伤性病因导致植物状态3个月以上

癔病发作 起病多有精神因素,病人发 病时仍有情感反应(如眼角 噙泪)及主动抗拒动作(如 扒开其上眼睑时眼球有回避 动作或双睑闭得更紧)。四 肢肌张力多变或挣扎、乱动。 神经系统无阳性体征。心理 治疗可获迅速恢复。
木僵 见于精神分裂症的紧张性木 僵、严重抑郁症的抑郁性木 僵、反应性精神障碍的反应 性木僵等。表现为不言不动, 甚至不吃不喝,面部表情固 定,大小便潴留,对外界刺 激缺乏反应,可伴有蜡样屈 曲、违拗症,或言语刺激触 及其痛处时可有流泪等情感 反应。缓解后多能清楚回忆。
脑死亡
临床表现:
1、过度昏迷:病人对外界环境刺激如口语或疼痛毫无反应, 无任何自发性运动; 2、自主呼吸停止,须用呼吸机维持换气; 3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具头试验 眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射等五项重要的脑干反 射障碍,持续时间至少12小时; 4、脑电图呈一条直线,对任何刺激无反应,至少维持30分钟; 脑干听觉诱发电位引不出波形; 5、腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失,也可 存在; 6、须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮 层强直发作说明脑干仍有功能,不能诊断为脑死亡。
鉴别诊断
类别 意识 觉醒-睡 眠周期 缺乏 运动 听觉 视觉 交流 情感 昏迷 无 原始反射活动 姿势反射活动 姿势反射活动 痛刺激回避动作 偶尔无目的动作 痛刺激定位 触摸握物动作 适应物体的大小形态 自主运动(如挠痒) 四肢瘫 无 无 无 无
植物状 态 最低意 识状态

存在
反射性惊觉 短暂循声 声源定位 间断执行指令
Glasgow昏迷量表的判断
轻型: 中型: 重型: 特重型:
13-14 9-12 6-8 <5
谢谢大家! 请指正!

脑死亡
所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。 1、无反应:必须对感觉输入无反应,包括疼痛和 语言刺激。 2、脑干反射缺失:瞳孔光反射、角膜反射及咽反 射消失,用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球运 动。 3、呼吸反应缺失:窒息试验仍无通气功能。(将 Pco2升至60mmHg,同时通过气管内插管给予 100%氧气)
反射性惊觉 短暂注视 凝视 视觉追踪

无 反射性强 哭笑 有意义苦 笑
部分
存在
由意义发声 间断有意义 的言语或姿 势 失音或构音 障碍 垂直眼动或 眨眼
闭锁综 合症
清楚
存在
保留
保留
存在
客观地描述体征
呼唤是否有反应 是否能睁眼 是否有持久的追随和注视 翻动眼睑是否有抵抗 疼痛刺激是否有躲避反应 反射是否存在

障碍程度减轻或转为 清醒 在闭目的状态下,对 外部的刺激和内部的 需要无意识反应,不 能被唤醒
浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动, 对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出 现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜 反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等 脑干反射可存在,肢体可呈伸直性去脑强 直,出现病理反射,呼吸、脉搏、血压等 尚无显著改变。 中昏迷: 对重度疼痛刺激可有反应,防 御反射、角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟 钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生 命体征出现轻度变化。 深昏迷:意识全部丧失,强刺激也不能唤 醒。肢体常呈弛缓状态,无自主运动,深、 浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反 射出现,常有大小便失禁、脉速、血压下 降,呼吸频率与节律异常。
去大脑综合征
中脑红核与下丘结构的联系中断
呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直 特殊表现。 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。 病情好转,可转化为去大脑皮层综合征; 转为昏迷状态,四肢呈迟缓性瘫痪,提示病变已波 及桥脑以下,预后不良。

最低意识状态Minimally conscious state

意识的清醒有 赖于大脑皮质神 经元的完整性及 其认知功能与脑 干上行性网状激 活系统觉醒机制 的完善整合。
分两层含义
1、意识水平(觉醒状态):觉醒与睡眠周期性交 替的大脑生理状态。 2、意识内容和范围(认知功能):包括定向力、 感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等, 是人类的高级神经活动,可通过语言、躯体运动和 行为等表达出来。
意识障碍的判断
李杰
意识障碍有 哪几种类型?
嗜睡 昏睡 昏迷 ----轻度
---中度 ---重度
脑死亡 ---过度昏迷
----不可逆性昏迷
错!这只是觉醒障碍的 表现 正确的是 1、意识内容障碍; 2、觉醒障碍; 3、特殊类型障碍
意识的概念
大脑的觉醒程度,是中枢神经系统高级神经活动的 表现。 是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的 能力,或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。
维持意识的解剖结构
皮层下觉醒调节系统 1、丘脑下部生物钟(内侧交叉上核)。 2、脑干非特异性上行投射系统。 3、丘脑下部行为觉醒激活系统。
意识相关的解剖与生理基础

各种感觉冲动经特异性 上行投射系统传导,途 经脑干时发出侧枝至脑 干网状结构,再经由上 行网状激活系统(包括 脑干网状结构、丘脑非 特异性神经核、前脑基 底部核团和丘脑下部 等),上传冲动激活大 脑皮层,维持觉醒状态。
去皮质综合征apallic syndrome
大脑皮层广泛损害,脑干上行网状激活系统未受损,
故保持觉醒-睡眠周期。 无意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在,可无意 识地咀嚼和吞咽,无自发言语及有目的动作,呈上 肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势,常有病理征, 对外界刺激无意识反应。 常见于缺氧性脑病,脑血管疾病及外伤等

意识与CT的对比关系
从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 2. 当四叠体池和环池消失时,患者就分呈现 不同程度的昏迷状。
意识与CT的对比关系
从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 1.只要当四叠体池和环池清晰可见时,患者 不会出现昏迷。



谵妄状态Delirium 以兴奋性增高为主的高级神经中 枢急性活动失调状态。 较意识模糊严重,意识范围严重 缩小,定向力和自知力均有障碍, 不能与外界交流。 常有躁动不安,言语错乱。 常有丰富的错觉、幻觉,形象生 动逼真的错觉可引起恐惧、外逃 或伤人行为。 急性常见于高热或药物中毒,慢 性常见于慢性酒精中毒。



漫游性自动症 是意识朦胧状态的特殊形式,以 不具有幻觉、妄想和情绪改变为 特点。 患者意识障碍期间可表现无目的、 与所处环境不相适应、甚至无意 义的动作。 如无目的徘徊,机械重复简单动 作。 持续时间短,突发突止,清醒后 对发作过程中的经历不能回忆。 如梦游症和神游症 多见于癫痫和癔病,也可见于急 性应激障碍或颅脑损伤
是一种意识的严重改变情况,有极小但很明确的 自我和环境觉醒的行为证据。 存在于下述两种情况:作为意识改善或恶化的过 度状态;头部外伤后的长期结局。

MCS的神经行为标准
以下的一种或后几种条件必须显而易见,并且可重 复或持续出现。 1. 执行简单指令。 2. 无论对错,能用手势或语言活动表示“是/否” 3. 语言表达可以被理解。 4. 在情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射 性活动引起。
大脑皮层
丘脑
脑干网状结构
内外感觉冲动
觉醒分两层含义
意识觉醒——皮层性觉醒 无意识觉醒——皮层下觉醒

意识障碍的分类
意识障碍的分类
1、意识水平异常,觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷(浅、中、深) 2、意识内容部分改变 急性意识模糊状态(慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病 等) 谵妄状态(急性见于高热或药物中毒;慢性见于慢性酒精中毒) 3、意识范围部分改变 朦胧状态、漫游性自动症 4、觉醒状态存在,意识内容完全丧失(醒状昏迷) 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 5、特殊类型 去大脑综合征、脑死亡、最低意识状态 6、容易与意识障碍混淆的行为状态 癔病、木僵、闭锁综合征


昏迷分类
分类 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛感觉 有 弱 消失 瞳孔对光反射 有 迟钝 消失 角膜反射 有 弱 消失 膝腱反射 有 弱 消失 呼吸、脉搏、血压 正常 轻度异常 呼吸不规律,血压下降
以意识内容部分改变为主的意识障碍



急性意识模糊状态Confusion 表现嗜睡,意识范围缩小,常有 定向力障碍,注意力不集中,错 觉可为突出表现,幻觉少见。 以激箬为主或与困倦交替,可伴 心动速、高血压、多汗、苍白或 潮红等自主神经改变,以及震颤、 扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常。 常见于癔病发作等。
格拉斯哥昏迷评分量表
睁眼 语言反应 运动反应
Glasgow昏迷量表
检查项目
睁眼
反应
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼
评分
4 3 2 1
Glasgow昏迷量表
语言反应 回答正确 回答错误 答非所问 言语难辨 毫无反应 5 4 3 2 1
Glasgow昏迷量表
运动反应 遵嘱动作 针刺时有推开动作 针刺时有躲避反应 针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直 针刺时毫无反应 6 5 4 3 2 1
源自文库
无动性缄默症Akinetic Mutism
脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损 害。觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠。 常伴自主神经功能紊乱,如体温生高、心律或呼吸 节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。 无目的睁眼或眼球运动,四肢不能动,肌肉松弛, 无锥体束征,对外界刺激无意识反应。
以意识范围部分改变为主的意识障碍



朦胧状态 意识范围缩小,同时伴有意识清 晰度降低。意识活动集中于很窄 的范围,对狭窄范围内的各种刺 激能够感知,并做出相应的反应, 常有定向障碍,可有片段的错觉、 幻觉和妄想,偶尔出现攻击性行 为。 朦胧状态多突发突止,持续时间 多为数分钟到数小时,少数可长 至几天。发作结束后多陷入深度 睡眠,意识恢复后对病中体验仅 能片断回忆,或全部遗忘。 多见于癫痫和癔病
嗜睡somnolent

是意识障碍早期表现,轻度刺激后可唤醒,唤醒后 定向力基本完整,能配合检查,停止刺激后进入入 睡状态。
昏睡Stupor

处于较深睡眠,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 唤醒后模糊地作答,停止刺激后进入入睡状态。
昏迷Coma
意识水平严重下降
是一种睡眠样状态 任何刺激不能使意识
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