人工膝关节置换手术入路介绍
人工膝关节置换手术步骤全解
人工膝关节置换简介人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。
人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。
人工关节是人工器官中疗效最好的。
现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。
人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。
据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。
什么样的人可以做人工膝关节置换术1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。
2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。
人工膝关节置换手术前需要做哪些准备1.心肺情况良好，能够耐受手术。
2.肢体无足癣及其他感染性病灶。
3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。
4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。
5.术前2天静脉应用抗生素。
人工膝关节置换材料人工膝关节置换手术的麻醉连续硬膜外麻醉或全麻。
人工膝关节置换手术时候的体位病人取仰卧位，上止血带。
人工膝关节置换手术步骤1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开，显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点 (图3)。
3.在股内侧肌边缘切开股四头肌腱，沿髌骨内侧向下，剥离髌韧带止点的内1/3，将髌骨向外翻转 (图4)。
4. 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘 (图5)。
膝关节置换应用解剖与手术入路
膝关节的应用解剖 与手术入路
膝关节的骼构成
四块骨头 股骨 胫骨 髌骨 腓骨
三个间室 内侧胫股间室 外侧胫股间室 髌股间室
股骨远端解剖要点
z股骨远端由内侧髁与外侧髁组成，两者在前方相连 形成股骨滑车。
z冠状面上股骨远端有5-7度外翻。
z股骨内、外髁向后延伸，从到后曲率半径逐渐缩 小。
z从轴位上看，外侧髁较高，但较为平直；而内侧髁 则较大，曲率半径更一致。
股股骨骨下远端端骨解性剖标要志点（前、后）
1 收肌结节 2 月国肌沟 3 腓肠肌压迹 4 髁间窝 5 外侧髁 6 外上髁 7 外侧髁上线 8 内侧髁 9 内上髁 10 内侧髁上线 11 髌面 12 月国面
股骨远端解剖要点
1 收肌结节 2 月国肌沟 3 腓肠肌压迹 4 髁间窝 5 外侧髁 6 外上髁 7 外侧髁上线 8 内侧髁 9 内上髁 10 内侧髁上线 11 髌面 12 (月国)面
股股骨骨下远端端简解易剖解要剖点
股股骨骨内远外端侧解髁剖的要差点异
内侧髁更远 内后髁更小
外侧髁更近 外后髁更大
胫骨近端解剖要点
胫骨关节面基本与长轴垂直，但 生理情况下常表现出3-5度的内翻； 并有一后倾角度，平均为10度。
内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平 台凸起。其上的半月板增加了与股 骨髁的形合。
在发生关节炎时，这些软组织结构可以挛缩也可 能松弛而失去限制作用。
术中操作需意识到这些软组织结构可以保持适当 的平衡、维持膝关节的稳定和发挥膝关节的功能。
在闭合切口前，需活动膝关节，以检查稳定性和 软组织限制结构的完整。
膝关节软组织解剖
膝关节软组织解剖
膝关节软组织解剖
膝关节软组织解剖
关节囊切开——人工全膝关节置换术手术入路
关节囊切开——⼈⼯全膝关节置换术⼿术⼊路膝关节的⼿术暴露可看作是解除伸膝装置索带的过程。
伸膝装置中共有4条索带通通过髌⾻：外侧束、内侧束、远侧束和近侧束。
⼿术⼊路⼜可分为标准型和扩⼤型。
较⼩的两个索带（内侧束和外侧束）是由⽀持带和关节囊组成的，松解这些较⼩的索带就形成了标准的⼿术暴露⽅式。
另两个较⼤的索带，即近侧束和远侧束，分别由股四头肌和髌腱组成，松解这两个较⼤的索带的⼿术就形成了扩⼤型⼿术暴露。
膝关节置换关节囊的切开⽅式包括髌旁内侧⼊路、股内侧肌下⽅⼊路、经股内侧肌⼊路、髌旁外侧⼊路及扩⼤显露⽅法等。
其中以内侧髌旁⼊路最为常⽤。
⼀、常规⼊路（⼀）髌旁内侧⼊路髌旁内侧⼊路是最经典的膝关节置换术⼿术⼊路，⼜称 Von Langenbeck ⼊路，后由Insall 改良推⼴（图 5-2-1）。
该⼊路优点是难度⼩，切⼝延长⽅便，暴露充分，神经⾎管创伤⼩等，⾮常实⽤。
只要适当调整切⼝长度，⼤部分膝关节⼿术都可以经此切⼝完成。
不⾜之处是，不利于显露关节后结构，也不宜于膝外侧⼿术。
另外，对膝关节前⽅有纵向切⼝瘢痕，或有伸膝装置挛缩者，此⼊路可能会遇到⿇烦。
其次是隐神经髌下分⽀损伤，造成的膝关节前外侧⽪肤⿇⽊、感觉下降。
少数病⼈也可出现髌⾻半脱位、脱位及⾎运受损造成的⾻折等。
操作技巧：（1）膝前正中⽪肤切⼝，暴露股四头肌肌腱、髌⾻和髌韧带内侧缘。
在股四头肌肌腱中内1／3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，⾄股内侧肌髌⾻⽌点附近绕向髌⾻内缘。
保留髌⾻内缘有 0.5～1cm 宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延⾄胫⾻结节内下缘。
切开内侧⽀持带，关节囊和滑膜，进⼊关节腔（图 5-2-2）（2）适度屈膝，牵开半⽉板，显露并切断连接内外侧半⽉板前脚的膝横韧带，深达⾻性平台。
将内侧软组织连同局部胫⾻⾻膜⼀起从胫⾻⽪质表⾯剥离，⾏向后下，可直抵半膜肌腱胫⾻附着处（图 5-2-3）。
（3）拉钩牵开髌韧带，暴露介于髌韧带和胫⾻之间的关节囊。
全膝关节置换术简要手术步骤
全膝关节置换术简要手术步骤
全膝关节置换术是一种常见的手术，用于治疗严重的膝关节疾
病和损伤，如骨关节炎。
手术步骤通常包括以下几个主要阶段：
1. 麻醉，患者会接受全身麻醉或脊髓麻醉，以确保手术期间不
会感到疼痛。
2. 切开，外科医生会在膝盖附近进行切口，以便进入膝关节。
3. 骨头准备，医生会修整受损的骨头和软骨，以便为假体的植
入做好准备。
4. 假体植入，医生会将金属和塑料的假体组件植入到膝关节中，以替代受损的骨头和软骨组织。
5. 调整和测试，安装完假体后，医生会进行调整，确保膝关节
的稳固性和活动度。
6. 关节封闭，手术结束时，医生会关闭切口，并可能安装引流
管以排除多余的血液和液体。
7. 恢复，术后，患者需要进行康复训练和理疗，以恢复膝关节的功能和稳定性。
总的来说，全膝关节置换手术是一项复杂的手术，需要外科医生和整个手术团队精心操作和密切配合，以确保手术顺利进行并最大限度地减少并发症的发生。
术后的康复也是非常重要的，患者需要积极配合康复计划，以便尽快恢复正常的日常活动能力。
人工全膝关节置换术手术操作要点
人工全膝关节置换术手术操作要点人工全膝关节置换术，是一种常见的治疗严重膝关节疾病的手术方法。
在进行这一手术时，医生需要遵循一系列操作要点，以确保手术的安全和成功。
本文将详细介绍人工全膝关节置换术的手术操作要点。
一、患者选择在进行人工全膝关节置换术之前，医生需要对患者进行仔细评估，并确保他们符合手术的适应症。
患者的年龄、健康状况、骨密度以及其他因素都需要考虑。
只有在评估结果显示手术对患者来说是安全和有效的情况下，才可以进行手术。
二、手术前准备在进行手术之前，医生需要对患者进行全面的术前准备。
这包括进行全面的身体检查、化验和影像学检查等。
此外，医生还需要与患者充分沟通，解释手术的风险和预期效果，并获得患者的知情同意。
三、麻醉人工全膝关节置换术通常需要全麻。
在手术开始前，麻醉师会对患者进行全面评估，并确定最适合的麻醉方式。
麻醉师需要确保患者在手术过程中保持安全和舒适。
四、手术切口通常情况下，手术切口位于膝部正中，切口长度约为10-15厘米。
医生需要根据患者的具体情况和手术需要，决定最佳的切口位置和长度。
切口的选择应当既便于手术操作，又尽可能减少手术后疤痕。
五、关节暴露一旦手术切口完成，医生需要进行关节暴露，以便后续的手术步骤。
在进行关节暴露时，需要小心地处理周围的软组织，以避免损伤。
医生通常会使用专用的器械和技术，确保充分的关节可视性。
六、骨切割手术进入关节后，医生需要进行骨切割，以准备好植入物的安置位置。
骨切割应当精确而谨慎，以确保植入物的稳定性和准确性。
医生通常会根据患者的骨质状况和手术计划，选择合适的骨切割工具和技术。
七、植入物安置完成骨切割后，医生需要将人工全膝关节植入物准确地安置在患者的膝关节中。
医生需要根据患者的解剖结构和手术计划，选择合适的植入物类型和尺寸。
确保植入物的正确安置是手术成功的关键。
八、软组织修复植入物安置完成后，医生需要进行软组织的修复。
这包括缝合关节囊和修复其他被手术中损伤的软组织。
膝关节置换常用手术入路-张健
必要时
必要时
包含了所有畸形可能发生 的问题 彻底去除瘢痕组织
股四头肌内侧 入路
髌旁外侧入路
仅外侧单髁置换、 少部分习惯外侧 切口者
由于股四头肌 肥大，关节显 露差 髌骨需内翻， 关节显露差
特殊畸形的入路和显露技巧
入路 优点 小切口（MIS） 不损伤伸膝装置 肥胖及纤维强直 •直接进入病变部位，外 侧暴露与松解同步进行， 避免皮肤过度剥离； •髂胫束、外侧支持带松 解，关节后外侧角（矫 正胫骨外旋畸形）、外 侧结构针对性松解 松解和显露
股四头肌翻转 入路 胫骨结节接骨 Wandering Resident’s Approach
适用
髌骨外侧脱位、 完全脱位、肌 腱移位
膝关节强直、 翻修
优点
缺点
伸膝装置损伤 较大
保护四头肌 同snip； 对伸膝装置损 伤较snip小 皮肤切口小、 不损伤伸膝装 置
可能出现骨折 不愈合
同骨直肌横切 入路
缺点
骨直肌横切 入路
对四头肌侵入 性大，对伸膝 装置损伤较大， 术后伸展肌力 恢复较慢 可能出现伸不 直（四头肌无 效做功，康复 后期四头肌伸 展迟滞、伸膝 无力（加强四 头肌锻炼）
不能屈膝、髁 上骨折或其他 外伤致四头肌 股四头肌V-Y 粘连挛缩导致 成形术 屈膝困难，翻 修关节
手术入路
入路名称
松解和显露
•内外侧副韧带结构同时松解 •后关节囊松解及骨赘去除 •渐进性显露 •骨质疏松防骨折及韧带撕脱 •渐进松解、截骨、显露 •股骨干四头肌粘连松解 •二次截骨
内侧髌旁入路ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内侧髌旁入路 强直 翻修 及有 前次 手术 史
胫骨结节截骨 四头肌V-Y入路 内侧髌旁入路 Snip 股四头肌V-Y成形 术 股四头肌翻转入路 胫骨结节接骨
图文详解——膝关节手术入路
图文详解——膝关节手术入路01髌旁内侧入路图1 膝关节髌旁内侧入路切口髌旁内侧入路是显露膝关节的应用较广泛的入路，皮肤切口起于髌骨上极上方5cm处的股四头肌腱内侧缘，向下弧形绕过髌骨内侧缘再回到中线止于胫骨结节或者其远端，或者直接起自髌骨上极上方5cm做膝前正中切口，向下止于胫骨结节（图1）。
1.适应证（1）膝关节融合术。
（2）人工全膝关节置换术。
（3）膝关节成形术。
（4）髌骨切除术。
（5）膝关节滑膜切除术。
（6）内侧半月板切除术。
（7）膝关节游离体切除术。
（8）膝关节前交叉韧带修复术。
（9）化脓性膝关节炎切开引流术。
（10）膝关节结核病灶清除术。
2.体位图2 膝关节髌旁内侧入路体位图3 膝关节髌旁内侧入路浅层解剖患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，膝关节位置可根据手术需要伸直位或者屈曲90°位（图2）。
3.操作要点（1）浅层：切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜，切开或者牵开髌下脂肪垫（图3）。
（2）深层：图4 膝关节髌旁内侧入路深层解剖将髌骨牵向外侧使之脱位于股骨外侧髁的外侧，并屈膝90°便可以清晰显露膝关节前室及髌上囊（图4）。
若髌骨不易脱出，可向近端延长切口至股外侧肌与股直肌间隙，纵向劈开股四头肌腱，或者于骨膜下剥离髌韧带在胫骨结节止点的上半部分，如果髌骨仍不能脱位，可将髌韧带止点处胫骨结节骨块凿下。
02内侧半月板切除术的内侧入路图5 内侧半月板切除术的切口采用沿膝关节线切开的横向切口可以较满意的显露内侧半月板，但是不利于显露其他关节内结构，因此内侧纵向切口或者斜行切口常用来显露内侧半月板及探查关节内结构。
皮肤切口自髌骨内缘下部斜向后下至膝关节内侧关节间隙下方1cm处（图5）。
1.适应证（1）膝关节内侧异物取出术。
（2）内侧半月板切除术。
（3）膝关节内侧游离体切除术。
（4）股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎的手术治疗。
2.体位图6 内侧半月板切除术的体位患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿悬于手术台外，患肢大腿垫高，膝关节屈曲位（图6）。
人工膝关节置换手术入路介绍(二)
挛缩畸形、 低位髌骨、 膝关节过度外翻、 曾接受过全膝关节置 换术或高位胫骨切开术的患者等等。在这些情况下 ， 陈旧的
手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转 ， 妨碍手术操 图３ 经股内 侧下方的关节囊入 可 路， 保留 伸膝装置 的完 整性 作。
中图分类号 ： １．７ Ｒ３ ８ １ 文献标识码 ： Ｅ
０００） ３ ０ １
２４ 经股内侧肌下方的关节囊入路（ｕ ｖｓ ｓ ｐｒａｈ ． Ｓ ｂａｔ ｐｏｃ ） ｕＡ 由霍夫曼（ ｏ ｎ ） ４ Ｈ ｆ ｎ 等ｃ 针对膝关节置换术所提出的另 ｍａ ］
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节囊缝合时， 应先在近端关节囊切 口 缝合一针， 作为对合点，
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初次人工全膝关节置换实用技术1课件
初次人工全膝关节置换实 用技术1ppt课件
全膝关节置换手术是一种可靠的治疗方法，我们将介绍手术步骤、术后护理 和风险。认真阅读这份课件可以降低手术风险，增强康复效果。
定义全膝关节置换手术
全膝关节置换术是一种人工关节置换手术，可以治疗由退化、创伤或类风湿性关节炎引起的膝关 节疼痛与功能障碍。手术将半月板和破损骨头移除，然后安装人工关节。
常见病因
膝关节退化
常见症状
关节疼痛、关节僵硬、行走困难
治疗方案
药物治疗、手术治疗
手术前的准备事项
使用膝关节支架
缓解疼痛、保护关节
使用拐杖
行走时减轻负担
保持合理体重
减轻关节负担
手术步骤
1
麻醉
通过局部麻醉、腰麻或全身麻醉。
切开手术区域
2
通过手术切口进入关节。
3
准备膝关节
将半月板和破坏的骨头移除。
安装人工关节
康复期内进行适当的牵引和锻炼。
风险和并发症
深静脉血栓
很少发生，但可能危及生命。
感染
使用抗生素减少感染发生率。
关节松动和疼痛
偶尔出现，通常需要再次手术更换人工关节。
术后死亡率
非常低，大约百万分之一。
结论
全膝关节置换手术是一种广泛接受的治疗方法，可以显著缓解膝关节疼痛和疾病。术前准备和术后护理 至关重要，可以极大地降低手术风险，促进康复。
4
将金属骨头和塑料垫安装到骨头表面
上，使骨头可以相互移动。
5
缝合麻醉区域
6
韧带和皮肤。缝合手术切口。
缝合被麻醉的区域。
术后护理
1 康复期
根据医生建议恢复身体活动。
2 饮食注意事项
人工膝关节置换手术步骤
人工膝关节置换手术步骤
膝关节置换手术，又称人工膝关节置换手术，是一种常见的骨科手术，旨在帮
助恢复膝关节功能和减轻疼痛。
以下是该手术的一般步骤：
1. 术前准备
在手术开始之前，医生会对患者进行全面评估，包括身体检查、X光和其他影
像学检查。
医生会询问患者的病史和症状，以确保手术是必要的并为手术做好准备。
2. 麻醉
手术开始前，患者会接受全身麻醉或局部麻醉，以确保手术过程中患者没有疼
痛感。
3. 手术切口
医生会在患者的膝关节处进行切口，以便进入膝关节区域进行手术。
4. 骨切削和准备
医生会移除受损的软骨和骨头，并为人工关节的植入做准备。
5. 人工关节植入
医生会将人工膝关节植入到患者的膝关节部位，确保其正确安装和定位。
6. 关节调整和稳定
医生会测试人工关节的功能，并进行必要的调整和稳定，确保患者的膝关节在
手术后能够正常运作。
7. 伤口缝合
手术结束后，医生会缝合伤口，并为患者提供适当的伤口护理和后续康复计划。
结语
人工膝关节置换手术是一项常见且有效的治疗膝关节疾病的方法。
通过这种手术，患者可以获得减轻疼痛和恢复关节功能的机会。
然而，术后的康复和恢复同样重要，患者需要积极配合医生的康复计划，以取得最佳效果。
手术讲解模板：旋转铰链型人工膝关节置换术
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 1.术后继续使用抗生素5～7d。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 2.当24h内引流量少于50ml，或术后72h可 拔除引流管。当然，也有人主张不放引流 管的，但是最好术后常规使用引流管。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理：
术后护理： 6.对老年人，近期活动少，有凝血倾向者， 术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后护理： 7.术后当天进行有序的康复锻炼。
谢谢！
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
并发症： 诊断，为增加敏感性，可反复多次进行。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
并发症：
一旦确诊，可采取保留假体的关节清创冲 洗术，但只适用少数患者：即后4周以内 出现的感染，或急性血行播散性感染，同 时假体固定牢固，但是在清创时一定要更 换塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创 冲洗，取出假体，使用抗生素骨水泥占位 器置入，最好采用可活动的抗生素骨水泥 占位器。感染控制后，二期行翻
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 5.术后继续使用COX2抑制药，可以明显减 少强力镇痛药的使用。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 6.对老年人，近期活动少，有凝血倾向者， 术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
术后处理： 7.术后当天进行有序的康复锻炼。
手术资料：旋转铰链型人工膝关节置换术
并发症：
和人员的流动、手术人员戴双层手套、减 少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲 洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使 用万古霉素。
人工膝关节置换手术步骤
手术步骤使用器械相关注意事项切口膝关节正中切口，髌骨上极近侧约6cm，向下延伸至胫骨结节远端约2cm。
髓腔定位器后交叉韧带附着点前0.5-1.0cm处髓腔钻头直径8cm 电钻T型杆缓缓插入髓腔，穿过峡部T型杆角度块5、7、9度，一般取5度，注意左右股骨髁定位架安装前松开螺栓股骨远端截骨板常规选择11cm，调节到位后有手感，拧紧螺栓把手2个把手安装于股骨髁定位架两端长钉、骨锤于0位孔钉入2枚长钉拆除T型杆、股骨髁定位架切割架安装于股骨远端截骨板上测量导板测量截骨量的多少，以截处蝶型面位准电锯1mm厚锯片拔钉器拔钉抱髁板1、抱髁板刻度调零，平贴于股骨远端截骨面上，两脚分别紧贴后髁。
2、调整股骨外旋角度，一般为3度，注意左右。
长钉、骨锤抱髁板居中后，将2枚长钉于钉孔钉入调节股骨前髁探头位置，使之位于股骨前髁外侧面最高点，此时读数即为假体型号。
钻头（限深）通过抱髁板于股骨远端钻双孔。
多面截骨面板把手导板电锯滑车凿、骨锤滑车切迹截骨髁间导向器箱式骨凿箱式骨锤胫骨定向杆长钉置于胫骨平台约1/3，长杆平行于胫骨嵴胫骨截骨板导杆后稳定型膝关节置换手术流程（PS）多面截骨板紧贴截骨面安装于股骨远端，把手安装于多面截骨板两侧，导板测量截骨量，防止出现“notch”现象，确认无误后完成股骨髁的前、后、前上、后下的截骨。
开髓股骨远端截骨将髁间导向器置于股骨髁间正中，用相应型号箱式骨凿完全打入髁间，然后用箱式骨锤将髁间松质骨打入髓腔。
股骨多面截骨髁间截骨抱踝平台取深器1mm端置于内侧髁最低点后，胫骨截骨板0孔钉入长钉。
切割架导板测量截骨量的多少摆锯胫骨平台选号胫骨平台导向板合适的导向板完全覆盖平台骨质且不超出骨性边缘钻头 3.2mm，于导板两小孔钻孔带帽短钉插入钻好的两孔扩孔钻钻髓腔孔到限定深度三角锉沿三角孔打入安装试模将选好的髁、托、垫试模分别安装检查膝关节查稳定性和力线开假体和骨水泥计时10分钟，注意朝一个方向搅拌，呈拉丝状时开始使用。
人工全膝关节置换术手术操作要点
人工全膝关节置换术手术操作要点1.3手术操作要点①上充气止血带。
②膝正中切口,取内侧髌旁入路打开关节囊。
③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带。
④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用髓外定位方法。
⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。
⑥选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切忌过紧。
⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。
⑧充分止血。
1.4术后处理①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。
②术后第二天作膝关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。
③踝泵运动。
④主动帮助下负重行走3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的病例,包括:①严重的类风湿性关节炎。
②严重的骨性关节炎。
③少数创伤性关节炎。
④胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。
⑤少数老年人的髌股关节炎。
⑥静息的感染性关节炎(包括结核)。
尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎, TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。
本组患者多数年龄较高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。
3.2手术常见并发症3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织, TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以致手术完全失败。
虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前TKR术后感染仍为1%~2%。
本组感染3例,1例为深部感染,2例为低毒感染。
深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。
经过1.5年的随访未有异常。
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人工膝关节置换手术入路介绍(一)
人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。
全膝关节置换术在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗效令人鼓舞。
我国人工膝关节置换术正在逐年增加。
在国外，全膝关节置换手术的数量已与全髋关节置换术相近。
全膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。
本文主要对全膝关节置换手术操作中的手术入路进行介绍。
1 皮肤切口
常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。
自髌上缘以上5～7 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。
最好在膝关节屈曲状态下作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。
如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。
如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。
一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。
皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。
2 关节囊切口
图1 - 图2 略
切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。
关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。
2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach) 内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)[1]最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图2)。
自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。
然后向外翻转髌骨，暴露整个膝关节前部，必要时可切除髌下脂肪垫。
屈膝90°，松解内侧关节囊胫骨附着部，切除内外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，这在骨性关节炎伴有膝内翻畸形的病人尤为重要。
切除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。
修正股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，则尽量予以切除。
该入路的优点是能提供良好的暴露，且很少有胫骨和股骨的并发症，手术难度小，至今仍为很多骨科医生所采用。
然而，这种入路的髌股关节并发症的发生率在5%～30%，包括髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等，其中较为引人注意的是术后髌骨半脱位发生率有10%。
众所周知，以上并发症主
要源于此入路需切开股四头肌腱的内侧1/3而破坏了伸膝装置，并且在不得不行外侧膝关节囊松解时又损害了髌骨外侧的血运(内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏)。
2.2 正中入路这一入路最初是由约翰·英索(Jone Insall)所描述[2～3]，是为髌骨外侧脱位的手术而设计，目前仍被很多术者采用(见图2)。
切口始于股四头肌腱的顶点，通过腱的内侧面与股内侧肌交界处，向远侧延伸。
切口经髌骨表面内侧1/4将股四头肌扩张部纵行切开，从髌骨面上剥离，切开滑膜和脂肪垫到达髌骨的远端，终止于髌骨止点内侧1 cm。
然后自髌前将附着其内侧的髌腱以及胫骨结节的部分骨膜剥离，使胫骨骨膜、鹅足止点及部分髌腱相延续，保证术后关节内侧的稳定性。
这一入路的优点在于：a)对于膝关节近乎强直的病人，可以避免胫骨结节撕脱骨折。
即使发生撕脱，由于髌腱仍和部分胫骨骨膜相延续，可重新固定；b)缝合关节囊时，由于骨膜上附有鹅足纤维，可免于缝线撕脱。
因此，术后关节稳定性好，关节囊愈合较快；c)可保留强有力的附着在股内侧肌的致密坚实的纤维组织，以利于将来的缝合。
其缺点是术中关节腔暴露效果欠佳。
2.3 外侧髌旁入路尤其应适用于有膝外翻的病例(见图2)。
对这类病例如采用经典的内侧髌旁入路，结合广泛的外侧关节囊松解，包括髂胫束、外侧副韧带、肌腱等，很易造成髌骨及伤口周围皮肤血运受损，增加关节的不稳定性。
另外，膝外翻病人常合并有胫骨外旋，内侧入路使收缩的关节囊后外侧角更加远离手术区域，影响术中操作。
外侧髌旁入路的优点是将关节囊切口合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响。
在操作过程中，股四头肌-髌腱内移造成胫骨内旋，从而使挛缩的关节囊后外侧角前移至手术野，方便局部软组织的松解。
作关节囊外侧切口：切口旁开胫骨结节1.5 cm，远端止于胫骨结节以远5 cm 处。
截除胫骨结节并连同髌骨一起内翻。
随后的手术步骤可简单分为三步：a)松解髂胫束。
在胫骨Gerdy结节处骨膜下掀起髂胫束等软组织；b)松解外侧副韧带、肌腱。
屈膝90°，在股骨外髁处，将外侧副韧带和肌腱从骨膜下掀起；c)切除腓骨头。
屈膝90°，将腓骨头的骨膜全部掀起，然后切除腓骨头，关节外上方暴露十分清楚。
每行一步后，给患膝一定的内翻应力，患膝应恢复至0°，撤除外力后弹回至5°～8°外翻位。
若没有达到此标准，不继续进行下一步操作，这样可避免不必要的外侧松解，保持关节稳定性。
在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补髌骨外侧支持带缺损。
在内缘切开脂肪垫，脂肪垫外缘仍与髌韧带相连，向上及向下切开脂肪垫，将髌骨恢复原位，将切开的脂肪垫与周围的外侧支持带缝合。
该入路不足在于，手术技术要求高，并且由于胫骨结节靠外侧而使髌骨内翻较为困难。
但权衡利弊，在有严重膝外翻的病例中，利仍大于弊。
(未完待续)。