眩晕的诊疗方法与思路

? 以现有的神经基础理论和技术，应该能使 90%以上的眩晕性疾病得到满意的治疗。 有的病人不是神经科方面的原因也能诊断 清楚，被指引到正确的科室治疗，因此， 在我们医院急需建立眩晕诊疗中心，更好 地开展眩晕诊疗和研究，指导和规范各种 眩晕性疾病的诊断和治疗。
眩晕病人的接诊
问病史： 姓名、年龄、性别、职业、医保、既往史 眩晕专科问诊： 眩晕发生的时间、地点，持续性或间断性。
? 伴随症状：耳鸣，听力减退（梅尼埃病） ? 复视，行走不稳，运动感觉障碍（小脑脑
干的血管病，慢性的要考虑肿瘤，变性性
门诊简易查体的分析
? 眩晕发作于头位改变（良性位置性眩晕）。
? 转头时发作（可能是基于颈椎横突孔骨质 增生导致的椎动脉受压而致）。
? 平卧站起后引起的眩晕发作（体位性低血 压，要查标准的立卧位血压测定）。
伴随症状：有无天旋地转、摔倒、耳鸣、 耳聋、复视、肢体症状、身体平衡情况。
眩晕专科查体：
全身体格检查、 神经系统专科检查、 双上肢血压检查及立卧位血压检查、 转头牵拉椎动脉试验、 转头位置性倾倒试验（dix-hallpike 变位试
验）、 昂白征(Romberg) 试验、 单腿站立试验、 走一字步试验、
眩晕诊疗的方法与思路
神经内二科
概述
? 眩晕是最常见的临床症状,是临床上患者最 多、最常见的主诉。上海医科大学史玉泉 教授1998 年报道：人群中眩晕的患病率为 0.5% ，约占神经内科门诊的5%-10% 。 住院病人占6.7% 。目前这个数字已经明显 增长。这就意味着开展眩晕治疗有着广阔 的市场前源自文库。
? 双上肢血压差别很大（要考虑锁骨下动脉 盗血）。
? 颈部血管听诊有杂音（要考虑颅内动脉狭 ）。
实验室及影像超声检查的应用
? 每个眩晕病人都应检查血、尿、粪常规， 肝功、肾功、血糖、血脂、经颅彩色多普 勒（TCD ），颅脑CT 平扫。
? 怀疑脑血管病的要查双侧颈动脉彩超，头 颈联合的MRA ，必要时全脑血管造影。
眩晕专科大型仪器及影像检查：
经颅彩色多普勒（TCD ）、 听觉诱发电位、 脑CT、脑MRI 、 头颈联合MRA 、DSA 、 颈椎过屈过伸位X 线摄片
眩晕的诊疗思路
? 在神内门诊就诊的病人中眩晕占很大比例， 病人主要描述的症状五花八门：“头晕、 头沉、头昏、头蒙、头胀、头不清亮、头 里响、头不得劲儿等”为主要描述。
? 眩晕诊疗是指运用临床、影像、神经电生 理和神经生化学等方法进行诊断，并运用 药物、中医手法、医疗器械以及其它具有 创伤性或者非创伤性的医学技术方法对眩 晕性疾病进行治疗的专业临床科室。
? 这些眩晕性疾病，过去分布在临床各个科 室，如耳鼻喉科、骨科、中医科其最终结 果是造成了“眩晕病，科科看，看了一圈 都不知道是哪科的病”的尴尬局面。眩晕 诊疗中心正是诊疗这些顽固性眩晕的专业 科室，
? 昂白征试验：是诊断脊髓后索损害引起的 深感觉障碍的主要手段，在病人描述的症 状中多以头晕跌倒为主，在夜晚时症状更 重。
? 走一字步试验：在门诊患者中轻度平衡障 碍的病人占很多，不仔细看很难发现病人 有平衡的问题，但走一字步试验能发现轻 度平衡障碍的存在。
我科门诊正在做dix-hallpike 转头实验
2 ，判断颈椎节段性不稳，其确定标准为：角
位移β1或β 2>11 ? ? °或水平移位 1+ 2>3mm 。
3 ，上述椎体节段性不稳的表现只有在 过屈过 伸位才能发现，常规正侧位摄片无法发现。
应注意：有交感型颈椎病的影像学证据后， 还必须结合病人的临床表现：除眩晕外还
? 法国巴黎神经功能测试中心tuopet 教授 2000 年统计：平均每7个人中就曾经有眩 晕发作，是病人就诊原因的第三位（仅次 于头痛和发热）。
? 眩晕的病因复杂，可由多脏器，多器官的 疾病引起，且容易在激动、紧张、过劳、 失眠、烟酒过量及月经期等诱因下发病。 而病因诊断和防治有时比较困难，容易给 病人带来较多疑虑。
? 颈椎骨质增生造成横突孔狭窄压迫椎动脉 引起的眩晕，要做颈部多排CTA 检查，据 我们的经验观察它是唯一能判断横突孔狭 窄和椎动脉狭窄的关系的影像检查。
眩晕门诊的特殊查体
? dix-hallpike 变位试验：对明显的位置变 换后突发的剧烈眩晕为主要表现的耳石症 的诊断非常有帮助，是可以立即排除血管 病的手段之一。
交感型颈椎病
? 交感型颈椎病的发病机制主要是由于颈椎 存在节段性不稳定。
? 颈椎周围的交感神经及其末梢受到刺激和 压迫。
? 从而产生一系列交感神经功能紊乱的表现。 ? 颈椎节段性不稳在头部前屈后仰时更明显。
交感型颈椎病的X线判断标准
1 ，显示退行性变化，这是诊断颈椎病的前提 条件，具体表现可能是椎间隙减小，骨贅 形成。
测立卧位血压
颈性眩晕，颈椎病能否引起眩 晕？
? 一般而言，50 岁以上的人群在颈椎X 线检 查中存在不同程度的骨质退行性病变，但 绝不能扣上颈椎病的帽子，单凭影像检查 并不能诊断颈椎病。临床上可将颈椎病分 为四型：脊髓型、神经根型、椎动脉型、 交感型。与颈性眩晕有关的颈椎病主要是 椎动脉型和交感型这两种。颈部神经节受 到刺激和压迫导致交感神经兴奋，引起所 支配的椎动脉平滑肌收缩，从而出现椎基 底动脉供血不足的表现。
? 测双上肢血压：能判断出是否有锁骨下动 脉狭窄的可能，锁骨下动脉狭窄通常是头 晕的主要原因但想诊断明确并不容易。
? 测立卧位血压：对体位性低血压诊断有帮 助，体位性低血压目前在中老年病人中占 得比例很大，它的主要症状是头晕，跌倒。
? 前庭功能试验（冰盐水试验）：对前庭神 经元炎的诊断有很大帮助，前庭神经元炎 是很多顽固性头晕的主要原因。
? “头痛的病人让医生头痛；头晕的病人让 医生头晕。”
? 如果掌握了一定的技巧，结合丰富的理论 知识，做好眩晕的分类，就会发现眩晕的 诊断不难做出。由于涉及的科室、专业较 多，各种仪器的检查必不可少。
对病人病史的分析
? 眩晕是突然出现的？（脑血管病，梅尼埃 病，外伤？急性迷路炎、前庭神经元炎等） 还是慢性出现的？（肿瘤，变性，慢性炎 症，脑动脉硬化，全身疾病）。