降低剖宫产手术腰-硬联合麻醉低血压的发生率PDCA循环

降低剖宫产手术腰-硬联合麻醉低血压的发生率

1 存在问题

脊麻和以脊麻作用为主的腰硬联合麻醉(CSEA)是现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。它们的优点是操作简单、起效迅速且麻醉效果确切而稳定。CSEA还可以通过经硬膜外导管追加药物延长麻醉时间。而其缺点是麻醉后产妇的低血压发生率(80％)明显高于硬膜外麻醉(45％)。母亲低血压可能导致胎儿窘迫和母亲不适。低血压会引起母亲恶心呕吐。治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的母亲高血压。此外。产妇还可能由于低血压不能很好的合作而使手术变得复杂。胎儿也会受到低血压的影响。体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此。如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。

2 原因

椎管内麻醉后低血压的机制是由于交感神经被阻滞后，相应区域的静脉和动脉扩张，导致外周阻力降低，同时静脉扩张使大量血液存在于静脉系统(约占总血容量的75％)，使回心血容量减少，随之心输出量减少。脊麻时，正常血容量患者心输出量降低15—18％，外周

阻力降低和心排量降低是椎管内麻醉诱导后的主要机制。孕妇增大的子宫压迫使蛛网膜下腔变窄，注射局麻药后麻醉平面异常广泛。交感神经阻滞依赖于阻滞平面的高度，硬膜外麻醉对交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面相同，而腰麻时则高于感觉阻滞平面2~6个皮肤节段。当阻滞平面高达T4以上时，因阻滞了从T1-T4发出的心脏加速纤维，右房充盈不足，不仅增加血压降低的程度，也可以使心率减慢。

3 解决办法

（1）调整体位：脊麻实施后产妇常规置于15°左倾仰卧位，目的是减少仰卧时子宫对主动脉、下腔静脉的压迫，增加回心血量。在脊麻完成后产妇仰卧时町以通过手法使子宫最大程度地移位来更有效地解除子官对主动脉、腔静脉的压迫，其方法是在产妇右侧腋前线肋缘下用力向左推动子宫右上边界，使子宫从中线移位约3. 8cm，保持该位置直至准备切开子宫时。

（2）减少局麻药剂量：大多数研究中布比卡因的使用剂量为9～15mg。有些研究者认为减少布比卡因的剂量到低于7.5mg可能进一步地减少低血压的发生率和严重性。

（3）减慢注药速度：注药速度可能会影响局麻药在蛛网膜下腔的扩散，从而影响阻滞平面，影响低血压的发生。注药速度只有慢到一定程度才会对低血压的发生率产生影响，通常的速度稍快一点或慢一点并不会影响脊麻的阻滞平面和低血压的发生。

（4）麻醉前预扩容：椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张。从而导致有效循环血容量的相对不足．而容量预负荷可以增加

产妇的有效循环容量，从而有助于维持产妇血流动力学的稳定。输液负荷一般给等渗晶体溶液10ml／kg和胶体溶液10ml／kg。晶体液常用林格溶液或乳酸钠林格溶液，胶体液常用羟乙基淀粉或明胶溶液。（5）升压药的预防性使用：管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张，因此主张使用血管收缩药防治椎管内麻醉后低血压。麻黄碱、甲氧胺、乙苯福林、去甲麻黄素、甲苯丁胺、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效预防和治疗椎管内麻醉后低血压。由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。

（6）麻醉前预测：一个比较简单的预测方法是麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率，如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向。则麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化。只要具备以下一项即可视为阳性：连续两次测量产妇的心率与侧卧位基础值相比增加>10次／分；连续两次测量产妇的收缩压与基础值相比降低>15mmHg；产妇出现屈髋、盘腿的体征或恶心、呕吐、头晕的症状。仰卧位应激试验预测脊麻后低血压的敏感度、特异度分别为69％、92％。

（7）低血压的早期检测：脊麻从注药到发生低血压有几分钟的时间间隔，而临床常用的间断无创血压监测存在明显的滞后性，如果能在注药后及时发现产妇低血压的早期征象，采取积极的措施进行处理就能避免出现严重的低血压。

4 目标

通过上述几种方法的综合应用，力争使腰硬联合麻醉的低血压发生率控制在30%以下。

5 实施

所有剖宫产行腰硬联合麻醉病人，均严格按照以上操作执行。

6 检查

经统计，从4月15日至5月30日共行腰硬联合麻醉下剖宫产手术175例，血压下降高于基础血压20%病人34例，占19.4%，低于预期值。

7总结

通过以上几种措施的综合应用使腰硬联合麻醉下剖宫产手术中低血压的发生率明显下降，为巩固成果，制定成标准化操作流程，具体如下：

（1）所有麻醉均由有经验的麻醉医师完成，至少有一名麻醉医师辅助。

（2）入室前建立静脉通路，快速补充胶体液10ml/kg，麻醉前预测体位变化对血压的影响，麻醉体位取左侧卧位，腰-硬联合麻醉蛛网膜下腔用药量不超过7.5mg。仰卧位后手术床左倾15°，麻醉平面不超过T6水平。密切观察病情，预测可能发生低血压时，静注麻黄碱10mg，效果不好重复给药1~2次。