创伤修复严重后遗症发生机制和防治

创伤修复严重后遗症发生机制和防治

广西柳州市工人医院烧伤整形外科(545005)　首家保　综述　梁自乾*　审校

近廿多年来,创伤修复的研究引起了学术界的重视,并成为外科领域中的研究热点之一[1],其原因主要是: 创伤伤员数量的不断增多; 因糖尿病、截瘫、局部射线照射等所致的慢性伤口增多;人群中对美容的要求增高,切望更好地解决瘢痕增生等问题,追求完美的愈合[2]; !分子生物学理论的引进,使创伤修复的研究进入更深、更高的层次;∀基因工程的生长因子已投放市场,也促进了创伤修复的基础研究。创伤修复严重后遗症主要是增生性瘢痕、慢性难愈性溃疡形成,现就其病因学与发病机制和防治两方面进行综述。

1　增生性瘢痕、慢性溃疡的病因学与发病机制

1.1　创面大小和深度　创面大小和深度与瘢痕发生和溃疡形成具有正相关的关系,即创面越大、越深,则发生瘢痕与溃疡的几率越大。在临床实践中发现小面积深Ⅱ°以下烧伤及较小的切割伤,创面将迅速愈合,一般不形成瘢痕或溃疡,也就是散在小瘢痕,亦不会影响生理功能。而一旦伤及真皮深层,则长瘢痕的几率就大大增加,因此,真皮作为修复的模板功能十分重要[3,4]。

1.2　创面感染和细菌种类　感染能增加创面的深度和广度,甚至导致严重的并发症,这是众所周知的。反复感染的创面,其发展成为慢性溃疡和增生性瘢痕的机率较其它创面大数倍[5]。但是目前尚没有不同细菌种类和菌量与瘢痕发生和溃疡形成关系的报道[3]。

1.3　创伤修复“失控”的主要原因　创伤修复“失控”这个概念是付小兵等[6]首先提出来的。此概念理论上包括了两个极端现象:一是修复不足,形成慢性难愈创面;二是修复过程,形成影响功能的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。我们认为,目前临床上造成创伤修复失控的主要原因有: 该手术者不手术:这涉及到了患者的意识、条件等,即提示了社会生产力发展水平及生活环境对创伤修复的结局的影响[7]; 手术的时机、方式不当:一些受到创伤的患者,由于种种原因,数个月、数年,甚至数十年未得到手术治疗,丧失了良好的手术时机,这样必然给患者留下不同程度的隐患[5]。部分患者虽然得到了手术治疗,但手术的方式不当,如伤口污染、张力大而简单缝合,大面积伤口采用小皮片移植等,也会残留瘢痕或慢性溃疡[8];顾此失彼:部分创伤病人既有皮肤软组织损伤,又合并有颅脑、骨或内脏的损伤。一些医务人员把注意力放在对颅脑、骨或内脏的修复治疗,不同程度地忽略了对皮肤软组织缺损的处理,这样不难想象患者残留瘢痕或溃疡;!供皮区不足:一些大面积深度烧伤病人,因受皮面积大而供皮区有限,因此只好用薄皮片或微粒皮移植[8]。

1.4　创伤与原发性疾病　组织解剖结构受损是诱导瘢痕发生与溃疡形成的共同原因,但结局却大相径庭。如创面深、面积大的烧伤所致的增生性瘢痕是其主要修复结局。而糖尿病及慢性静脉曲张诱发的下肢(足部)溃疡,虽然很难愈合,但一旦愈合则瘢痕却没有那么明显[3]。上述这两种均伤及表皮,真皮乃至全层皮肤的创伤而修复结局则不同,机理尚不清楚,是否在热力和非热力损伤之间存在两种不同愈合机制值得考虑。

1.5　种族和遗传因素　增生性瘢痕的发生在不同生物和同一生物的不同种族之间差异十分明显。动物受到创伤后一般不形成增生性瘢痕,而人类则容易形成增生性瘢痕;同一人群中,胎儿受伤后一般为无瘢痕愈合,成人则易出现瘢痕愈合。同一个个体,手、脚、脸部及生殖器等部位受伤后一般无瘢痕形成,而其他部位则易出现瘢痕。不同人种差异亦明显,如黑种人群瘢痕发生率高于其他人群5～15倍,这就提示了种族和遗传学因素在瘢痕发生中起的重要作用[9]。

1.6　其他因素 细胞因素:瘢痕与溃疡形成共同的细胞学基础是修复细胞表型和功能发生改变。如研究发现,瘢痕组织中的成纤维细胞已由正常表型向“异常”表型转变,变得十分粗壮。这也为对瘢痕的防治提供了研究方向[3]; 调控因素:转化生长因子 (T GF )的几种异构体及其相应受体与瘢痕形成有关。而碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)基因和蛋白为低表达或无表达,抑制了瘢痕的增生[10];人们的心理、社会和环境因素:感觉神经功能障碍的病人创面难愈合,发生瘢痕的几率大。心理状态不稳定,焦虑等心理因素均可能与溃疡发生和瘢痕形成有关。从社会环境方面分析,中国人群的发病原因、高发人群以及治疗方面与西方发达国家存在明显差异。以国内为例,工人、农民等一线生产劳动人群发生创伤较公务员为多[7]。

2　对增生性瘢痕、慢性溃疡的防治

2.1　预防和根治原发病是降低修复后遗症的基础　各种损伤,特别是体表的创伤,以及一些原发病,如糖尿病、

676A nthology of M edicine,O ct.2004,V ol.23,N o.5

*广西医科大学一附院烧伤整形外科(530027)

下肢循环障碍等是形成瘢痕和溃疡等创伤修复后遗症的基础,只有从根本上减少或杜绝这些病症,才能有效地减少创伤修复后遗症的发生。因此要多开展安全和对一些疾病的知识的宣传和教育。一旦出现损伤应尽快处理,尽快促进创面愈合。从某种意义上来说减少创伤修复后遗症的根本措施是治疗原发疾病。

2.2　手术治疗是减少创伤修复后遗症的有效措施　手术的主要目的是迅速减少或封闭创面及力求回恢功能。其包括了清创术,减少感染;部分清洁、条索状的伤口可直接缝合,可缩小瘢痕:对于一些创面大的可植皮;对于功能部位且创面较深者,可采用大张中厚、全厚皮移植或皮瓣修复[11]。迅速封闭了创面,才能有力地控制感染,有效地减少创伤修复后遗症的发生。

2.3　生物组织工程技术日趋成熟　组织工程技术的应用为减少修复并发症提供了可能。采用在体外复制器官对人体受损脏器进行替代性治疗的梦想正在逐步实现,采用组织工程构件的肌腱、软骨、骨、神经、输尿管、心脏瓣膜以及血管等,部分项目也进入临床使用,并取得令人满意的效果[12]。另外人工皮及异种皮的临床使用,也证明了减少感染、促进创面愈合的效果[13]。

2.4　基因治疗在创伤创面愈合中的探讨　创面愈合实际上是一系列代谢过程和分子间相互作用的结果[14]。在这个复杂的生物学过程中,众多可溶性的介质、血液成分、细胞外基质及各种类型细胞参与反应[15],于是在基因工程的拓展下,近十年内开发和在临床上使用了重组人生长激素和生长因子[16]。(1)重组人生长激素(rhGH):对于一些大的创伤,如大面积烧伤,应考虑使用rhGH,一些临床研究已表明rhGH对患者有以下的主要作用: 减轻创伤后的高分解代谢[17]; 促进创面愈合[18];改善病人心理健康状况[19];提高患者机体免疫力[20]。(2)生长因子:为局部外用药,主要有纤维细胞性生长因子(rhFGF)和表皮细胞性生长因子(rhFGF)两种,其他临床很少使用的有:转化生长因子- (T GF- )、胰岛素样生长因子(IGF)和血管内皮细胞生长因子(VEGF)等。整体上来说,它们是一系列具有多种功能的活性肽物质,能促进或抑制细胞的增殖分化,同时也是细胞与细胞间相互作用的重要介质[21,22]。因此说,使用不同种类的生长因子,有不同的作用,如rhFGF主要促进肉芽组织生长。rhGEF对创面再上皮化作用明显[23]。但一些临床资料证实,在使用生长因子中,由于受到暴露的伤口的条件限制,短暂半衰期和伤口蛋白激酶的影响而产生降解作用,使之失活,因此效果不理想[24]。故不少学者探讨和实施了基因导入,目前主要有病毒载体系统[25]和非病毒载体系统[26]两大类,整体上对生长因子均能提高疗效,但相比之下,使用非病毒系统基因导入效果更优。

2.5　创面愈合后的严密监控　创伤的创面不论通过何种方式治疗,创面愈合后均应严密监控,如为防瘢痕增生,多采用局部用药、局部封闭及行弹力压迫等综合治疗,能有效地抑制瘢痕增生[27];对一些不耐磨、反复溃烂而成为慢性溃疡的,应保持局部清洁,局部用药,及有必要时行手术治疗。

3　小　结

3.1　创伤修复已成为外科领域研究热点　这主要是创伤病员不断增多;伤员要求完美愈合,而治疗手段更为丰富多彩。

3.2　出现创伤修复后遗症主要机制　创伤伤口的大小、深浅有关;创伤伤口的感染、创伤修复的“失控”、创伤与原发病、创伤与种族与遗传等因素有关。

3.3　对创伤修复后遗症的防治　主要是防治原发病的发生,形式多种的手术治疗,生物组织工程、基因工程等技术的治疗,及对创伤伤口愈合后的严密监控等。

参考文献

1　王正国.创伤修复[J].创伤外科杂志,2002,4(1):1～5

2　M artin P.W ound healing:aiming fo r perfect skin regene-ration[J].Science,1997,276:74～76

3　付小兵,王德文主编.现代创伤修复学[M].北京:人民军医出版社,1999,574～593

4　付小兵,盛志勇.进一步重视创面修复研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(3):165～168

5　陆树良主编.烧伤创面愈合机制与新技术[M].北京:人民军医出版社,2003:60～80

6　付小兵,王正国,盛志勇.正常创伤修复与“失控”创伤修复的研究现状与展望[J].中国修复重建外科杂志,2001,15

(6):385～386

7　Fu XB,Sheng ZHY,Cher ry W,et al.Epidemio log ical study of chr onic der mal ulcer s in china[J].Wound Rep Reg, 1998,6(1):21～23

8　谢晓元,谢庭鸿,龙剑虹,等.胫前软组织缺损的皮瓣修复(附56例报告)[J].中国现代手术学杂志,2002,6(1):20～22

9　马　兵,吴　军,易绍萱,等.表达谱基因芯片筛选烧伤后增生性瘢痕相关基因的研究[J].中华创伤杂志,2001,17(6): 334～337

10　付小兵,孙同柱,顾小曼,等.碱性成纤维细胞生长因子在不同发育阶段大鼠和小鼠皮肤的表达特征及其意义[J].

中华医学杂志,2001,81(10):609～612

11　范启申,王成其,周祥吉,等.严重下肢创伤后病理畸形与修复[J].中国创伤骨科杂志,2000,2(1):16～18

12　杨志明主编.组织工程与临床[M].成都:四川科学技术出版社,2000:1～13

13　唐忠义.辐照灭菌猪皮治疗Ⅱ度烧伤[J].中华烧伤杂志, 1992,6:187～189

14　程　飚,付小彦,盛志勇,等.基因治疗创面愈合中的应用

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医学文选　2004年10月　第23卷　第5期