败血症septicemia

革兰阳性菌septicemia 和革兰阴性菌septicemia的鉴别
鉴别点
原发性感染病 灶 热型 皮疹 感染性休克 转移性脓肿
G+septicemia
皮肤感染如疥痈蜂窝组织炎等 呼吸道感染、中耳炎、骨髓炎等 多为稽留热 多见。多为猩红热样皮疹、寻麻 疹、脓疱疹等 少见 多见
G-septicemia
易并发迁徙性脓肿或感染、血栓性静脉炎； 产生毒素的厌氧菌可致轻度溶血。 病灶分泌物有恶臭，并产生荚膜和气体。
真菌败血症的临床特点
发病率有增高趋势多为院内感染 主要致病菌：白色念珠菌和热带念珠菌，其次为隐球菌；多伴细菌感染 常发生于免疫功能低下者，如长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、
肿瘤化疗、静脉插管输液（特别是高营养）
为主要病原菌
80年代后期：3代头孢菌素氟喹诺酮类应用，G- ↓ G+↑, 抗菌药物滥用,耐药菌株(MRSA)败血症 ↑ 条件致病菌(表皮葡萄球菌 克雷伯杆菌 不动杆菌) ↑ 真菌败血症↑(免疫抑制剂 L型败血症出现
肿瘤化疗药物和广谱抗生素的广泛使用)
病原学
病原菌的种类与原发病灶 基础疾病 损伤程度和入侵途径的关系
肠毒素（A—E，以A型多见）
红疹毒素
肠毒素F—中毒性休克综合征（TSS）
绿脓杆菌：蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C、
外毒素A（与弹性蛋白酶同存时，抑制和分解
蛋白质，引起组织坏死。）
发病机制
病原菌的作用
G-菌：内毒素（见表） G+菌：荚膜------肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 某些厌氧菌 隐球菌
外毒素及代谢产物 金葡菌：透明质酸酶 蛋白酶 葡萄球菌激酶 杀白细胞毒素 过氧化氢酶 α溶血毒素 表皮剥脱素
致病菌：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌
致病物质：细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和介质
寒战、高热：间歇热、双峰热、相对缓脉多见；部分体温可不升； 易发生休克，发生早，持续时间长。 皮疹和迁徙性病灶较少见；但绿脓杆菌败血症可发生中心坏死性皮疹 肺炎杆菌败血症可出现迁徙性病灶 严重者易出现多脏器功能衰竭、DIC；
菌血症
(bacteremia)
毒血症
(toxemia)
大量毒素进入血液循环并引起全身剧烈反应者;毒素可来 自病原菌,也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产 物;如是感染所致,则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循 环. 局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染性血栓,间歇 进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内发生转移 性脓肿者.
临床表现
共同特点
原发性感染病灶： 皮肤疖、痈、脓肿等化脓性感染；烧伤；免疫功能低下
呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染
初步确定哪种细菌感染，选择有效抗菌药物治疗有意义
毒血症（toxemia）： 寒战高热 弛张热或间歇热型 稽留热
新生儿、年老体弱、免疫功能低下----体温不升预后差
全身不适，肌肉关节痛，乏力，消化道症状，神经精神症状
透析辽法者； 病程进展缓慢，其症状易被原发病及并发的细菌感染掩盖；
多数为播散型，易累及心内膜、肝、脾、肺等
真菌培养阳性
新生儿败血症的临床特点
入侵途径：母亲产道感染：吸入感染羊水、脐带或皮肤感染
主要致病菌：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、金葡菌
主要临床表现：精神萎靡，反应差，食欲减退、呕吐、黄疸、
腹胀、呼吸困难、惊厥等，部分有发热；
Sepsis and Septic Shock
Epidemiology, or why do we care?

13th leading cause of death in U.S. 500,000 episodes each year 35% mortality 30-50% culture-positive blood
病原学
常见致病菌
肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae) 医院外败血症 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)
G+细菌
医院内败血症 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus ) 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 肠球菌(enterococcus) 假单孢菌 克雷伯杆菌
血液系统疾病、恶性肿瘤和40%以上面积烧伤 --------CNS、大肠、 真菌 重型肝炎和肝硬化 -------- 大肠及其他肠杆菌科细菌、 肠球菌 下呼吸道感染 -------- 肺炎链球菌
使用免疫抑制剂和广谱抗菌药物治疗------肠杆菌科细菌 不动杆菌肠球菌 真菌
血管内装置相关感染(CR-BSI) -------CNS 肠球菌、 念珠菌、 金葡菌
肠毒素F—中毒性休克综合征（TSS） 绿脓杆菌：蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C、 外毒素A（与弹性蛋白酶同存时，抑制和分解 蛋白质，引起组织坏死。）
病理变化
组织脏器细胞变性、坏死、脂肪变
毛细血管损伤——皮肤粘膜瘀点、皮疹；
迁徙性脓肿——肺、肝、肾、皮下组织；心内膜炎、脑膜炎
骨髓炎； 真菌性败血症 -------- 散布在正常组织中仅在显微镜下才能见 到的细小脓肿，有些病例易发生肉芽肿 样反应
气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用； 各种导管的留置（静脉、动脉、道尿管）；
烧伤创面；
各种插管检查（内镜、插管造影、引流）； • 严重的基础疾病：如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺病等
发病机制
病原菌的作用
G-菌：内毒素（见表）
G+菌：荚膜------肺炎链球菌
外毒素及代谢产物 金葡菌：血浆凝固酶 α溶血毒素 杀白细胞毒素 剥脱性毒素
中毒性肝炎或肝脓肿 触痛 叩击痛
迁徙性病灶 多见于病程较长的G+化脓球菌和厌氧菌败血症
皮下、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎； 金葡菌、溶链、肠球菌、厌氧菌--------急性或亚急性心内膜炎
G+细菌败血症的临床特点
（金黄色葡萄球菌败血症）
原发病灶------- 疖、痈和伤口感染；骨与关节化脓症
口腔粘膜、呼吸道入侵者多为疫功能低下的院内感染；
发病机制
人体因素：机体免疫防御功能受损、 缺陷、 局部屏障破坏------主要原因
• 中性粒细胞缺乏或减少：N<0.5×109/L时败血症的发生率明显增高。如：
急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤化疗后、再障等 • 免疫抑制剂、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术等；
• 各种破坏局部屏障防御功能的因素，如：
⑤．已应用抗菌药物者，宜于培养基中加入硫酸镁、β-内酰胺
酶、对氨苯甲酸等以破坏某些抗菌药物；
⑥．做骨髓培养； 血培养阳性者，应作药敏实验，以测定MIC、MBC。
实验室检查----病原学检查
PCR检测病原菌DNA 气相色谱法---测定念珠菌胞壁组分的代谢产物，特异性高 乳胶凝集试验---测定隐球菌抗原抗体； 病理组织检查； 气液相色谱（GLC）法、离子色谱法---厌氧菌，快速诊断 免疫荧光（直接间接）---快速特异鉴定厌氧菌； 免疫酶标组化法---染阴性
CRP ↑
实验室检查----病原学检查
血培养和骨髓培养：可作为确诊的依据。最重要。
提高血培养阳性率方法： ①．在应用抗菌药物前做； ②．在寒战、高热时作；
③．每次采血量5-10ml，多次反复足量血送检； ④．作全套培养（L-型、厌氧菌、真菌、普通）；
脓血症
Stages of Sepsis




Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following: Temperature of >38oC or <360C Heart rate of >90 Respiratory rate of >20 or PaCO2<32 WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10% immature forms (bands) Sepsis SIRS plus infection Severe Sepsis Sepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion (including but not limited to lactic acidosis, oliguria, or acute mental status changes) Septic Shock Hypotension (despite fluid resuscitation) plus hypoperfusion
Strategic interactions in infection
Microbes
(Bacteria / viruses / prions / fungi / parasites)
Host defence mechanism
Therapeutic drugs & procedures
(immunosuppression / antibiotics / indwelling catheter)
重者：中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、 DIC
临床表现
共同特点
皮疹（skin eruption)
葡萄球菌和链球菌------猩红热样皮疹、寻麻疹、脓疱疹 脑膜炎球菌------ 瘀点（躯干、四肢、结膜、口腔粘膜）
绿脓杆菌-------坏死性皮疹
肝脾肿大（liver and spleen enlargement）
表葡菌败血症：院内感染多见，体内异物留置后，皮疹及迁徙性病灶少，耐药情况严重，MRSE
流脑
金黄色葡萄球菌败血症致血行性肺脓肿。
右肺多发炎症及肺气囊，内见液平，左侧液气胸
G—杆菌败血症的临床特点
见于一般情况较差，伴有免疫防御功能低下的原发病者；以院内感染多见
原发病：肺、泌尿生殖道、肠道、胆道、无明确感染部位的粒细胞减少症
实验室检查
血象：WBC增多，10-30×109/L，N↑，核左移及细胞内中毒性颗粒，E↓
机体反应性差、G-杆菌败血症者，WBC可正常或偏低，但N仍↑。 PLT ↓---------注意有无DIC
其他检查：
鲎溶解物试验（LLT）---可检测G-杆菌内毒素；
原发及继发病灶脓液---培养或涂片；（很重要）
大肠杆菌
G-细菌(最常见)
其他肠杆菌科细菌 不动杆菌
厌氧菌: 脆弱类杆菌 消化链球菌 真菌
白色念珠菌(Candida albicans) 曲菌(Aspergillus) 毛霉菌(Mucoraceae)
病原学
病原菌变迁
青霉素使用前: G+ > G-
50年代：青霉素应用,金葡菌替代了链球菌 G+↓, G-↑ 70-80年代初中期：耐金葡菌酶新型青霉素及一代头孢应用，G-杆菌
败 血 症
septicemia
南京大学医学院附属鼓楼医院 感染科
概
败血症
（septicemia ）
念
是致病菌或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖、 产生毒 素和其他代谢产物所引起的全身性感染。主要临床特点： 寒战、高热、毒血症症状，以及皮疹、关节痛，部分出现 迁徙性病灶、感染性休克等 少量病原菌侵入血液循环,不繁殖或很少繁殖,迅即被机 体防御系统清除,不引起或仅引起轻微全身炎症反应者.
诊
断
存在各种原因引起机体免疫防御功能受损、缺陷和局部 屏障破坏，且不能以原发感染灶或原发疾病解释的急性发热
，WBC↑，N↑-------- 考虑septicemia
如有皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿 -------- 临床诊断 血和骨髓培养阳性------- 确诊septicemia 血培养（—）不能排除septicemia
泌尿道感染、胆道、肠 道感染、腹膜炎等 多为弛张热 少见 多见 少见
鲎试验 血培养
多为阴性 革兰阳性菌
常为阳性
革兰阴性菌
厌氧菌败血症的临床特点
主要致病菌：脆弱类杆菌
入侵途径：以消化道、胆道、女性生殖道和皮肤溃疡，如褥疮溃疡和坏疽等
高胆红素血症发生率高，血清总胆红素>正常10倍，黄疸发生率>10%-40%；
急性起病，寒战高热（稽留热或弛张热，双峰热少见）； 多型性皮疹（瘀点多见，脓疱疹少见，但有助于诊断。）
大关节红肿痛：25%
迁徙性病灶：50%，多见于皮下脓肿、肺部浸润或脓肿；其次为肝脓肿、 骨髓炎、细菌性心内膜炎（发热不退，进行性贫血，反复皮肤瘀点，有内
脏血管栓塞，血培养持续阳性）
感染性休克：发生时间较晚，较少见 CNS败血症：医院内获得性感染或植入外源性异物相关感染