先心病术后护理

一、肺动脉高压 (PH) 术后护理
肺动脉高压是肺血管和肺实质发生病变的主要表现 , 是由于肺大小动脉，肺微血管和肺静脉受损害而引起的临床常见病症。

心血管外科特别是先天性心脏病及瓣膜病经常并发肺动脉高压。

合并肺动脉高压病人的术后护理相对于无肺高压病人的护理,难度要大。

( 一 ) 肺动脉压监测 :
用 Swan_Ganz 导管持续监测肺动脉压力的变化,根据肺动脉压力指导治疗, 并维持肺动脉平均压在20_30mmHg
( 二 ) 呼吸管理 :
恢复和维护肺功能 , 防止肺部并发症是肺高压术后病人恢复的关键。

1 、肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素,术后必须用呼吸机辅助呼吸 , 充分供氧,呼吸机辅助时间应比其他疾病长, 重度肺动脉高压病人返室后吸入氧浓度应先设为100%,术后呼吸机辅助时间 >7
2 小时。

2 、保持呼气末正压 (PEEP) 可增加 , 增加功能残气量 , 防止肺泡萎陷。

使用呼吸机时 , 临床上设定 PEEP 的压力为 4cmH20 。

3 、注意气道湿化 : 防止气道内分泌物沉积 , 痰痂形成 , 影响供氧通气。

4 、保持呼吸道通畅 : 及时清除呼吸道分泌物 , 增加通气 , 防止肺不张、肺炎的发生。

肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长。

重度肺高压患儿如吸痰反应强烈 , 吸痰前应给予镇静剂 , 待安静后再吸 , 以防燥动加重缺氧 , 使肺动脉压力进一步升高 , 引起肺高压危象。

吸痰时要严密观察有无缺氧以及肺动脉压力的变化。

吸痰时因缺氧致肺动脉痉挛，、回心血量减少 , 严重时可出现肺高压危象,甚至心跳骤停。

吸痰后短时间内肺动脉压力升高, 因此要吸纯氧 ,增加通气量以便及时缓解缺氧情况。

5 、过度通气 : 术后适度的过度通气能提高 PaO
2，也可减少PCO
2。

术后每 2~4 小时查血
气并保持 PH 在 7.50~7.55, PCO
2在 25~35 mmHg,P0
2
〉 100 mmHg, 必要时可根据病情变化随时
复查血气 ,以便及时了解通气及换气情况。

6 、监测肺功能 : 先天性心脏病患儿肺结构和肺发育异常等可导致肺顺应性降低及肺循环阻力升高, 加强术后呼吸道管理可改变肺顺应性 ,有利于降低肺动脉高压。

应持续监测肺顺应性和肺阻力的变化并准确记录 , 以了解肺功能的动态变化。

如果没有明显的肺动脉压力增高 , 吸
入氧浓度应逐渐降到 50%, 使 PO
2保持在 95 mmHg 左右，PCO
2
可以逐渐上升到正常水平。

7 、拔管后的呼吸道护理 : 拔除气管插管后,要保证充分给氧,给氧方式可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧 ,密切观察病人呼吸情况, 可应用脉搏血氧测定仪动态监测血氧饱和度。

胸部体疗 1~2 小时一次,鼓励咳嗽 , 避免强行下气管内吸痰,以免造成严重缺氧。

( 三 ) 保持适当的心排血量: 左心功能和心排血量对肺血管阻力和肺动脉压力有重要影响 , 因此不考虑体循环的变化就不能正确评价肺循环状态,任何减少心脏后负荷和改善左心作功的药物( 米力农、硝普钠、硝酸甘油等 ), 均可直接或间接地改善肺部循环。

( 四 ) 有效镇静: 有效的镇静可以降低病人的应激性避免因外界刺激引起躁动，耗氧
量上升 , 使肺动脉压力升高。

遵医嘱给予镇静、镇痛药。

(五 ) 一氧化氮 (NO) 气体的吸人 :
NO 可扩张肺血管 , 降低肺动脉压力。

一般吸人的 NO 气体为 1000ppm 。

起始量 10ppm, 最大 5Oppmo 吸人时应严密观察血压的变化 , 停止吸入 NO 时应逐渐减量至〈 5ppm, 突然停用可出现反跳 , 使肺动脉压力突然急剧升高,诱发肺动脉高压危象,此外应注意 NO 为有毒气体,生成物二氧化氮 (NO
2
) 为有害气体,因此吸入 NO 三天后应查铁血血红蛋白含量 , 以确定是否有中
毒。

二、动脉导管未闭 (PDA) 术后护理
( 一 ) 按常温或低温全麻术后护理常规。

( 二 ) 一般原则 :
1 、术后不输血或血浆等胶体制品，因为这种手术一般失血不多,而且导管闭合后, 循环血量增加, 所以术后早期常有暂时性血压升高。

为防止输入胶体后血容量增大 , 血压进一步上升，所以无特殊情况,术后一般不提倡输血或血浆。

2 、术后早期不补钾。

( 三 ) 呼吸道护理 :
1 、术后呼吸机辅助时间 1—2小时, 待病人完全清醒后可拔除气管插管 , 改用口罩雾化氧吸氧。

但合并肺动脉高压,且术后高压下降不满意时 , 要延长呼吸机辅助时间。

2 、拔除气管插管后,每2h 给病人翻身,并配合有效的胸部体疗 , 鼓励病人深呼吸、咳痰 , 防止出现肺不张。

( 四 ) 血压的观察 : 由于动脉导管关闭后 , 体循环血量增加，动脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射,术后疼痛的反射以及术后输液量过多等因素的影响,术后常出现高血压。

如果高血压得不到有效控制 , 将可能出现高血压脑病、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等。

因此,术后血压应维持在正常或偏低水平。

1 、密切观察血压变化。

血压增高者应用硝普钠2—7ug/kg/min,用微量泵输入。

输入硝普钠时应注意以下几点 :
(1) 配制药液过程中,要严格三查七对,并用标签标明病人姓名、床号、药物名称、浓度和应用剂量等,严防差错及事故在发生。

(2) 输液泵虽有报警装置 , 但不能检出管道漏液及液体输入皮下的情况 , 故在使用时 , 仍需十分小心,经常检查微量泵局部有无外渗。

(3) 应用硝普钠期间 , 要根据血压情况调整微量泵的速度。

更换时要迅速、准确 , 避免更换不当引起血压波动。

(4) 应用硝普钠,剂量应逐渐增加,以免血压波动可能引起吻合口出血, 或导管断端破裂出血。

血压稳定后逐渐减少,长时间应用要监测血液中氰化物的含量 , 防止中毒。

2 、术后血压轻度偏高，可不予处理，或给予镇静剂、镇痛药、利尿药。

3 、重度肺动脉高压的术后病人可持续给予镇静剂 , 防止出现肺高压危象。

4 、拔管后的病人术后第一天可开始口服巯甲丙脯酸 , 须在停用硝普钠后用药 , 以避免药物的协同作用使血压骤然下降。

( 五 ) 胸腔引流液的观察: 间断挤压引流管, 注意观察引流液的性质及量( 在挤压引流管的同时注意引流液的流出速度, 引流液的颜色、温度等 ) 。

若引流速度过快 , 管壁发热 , 引流量若持续 2 小时每小时＞4mI/kg/h, 应及时报告医生 , 并积极准备二次开胸止血。

( 六 ) 喉返神经损伤的观察 : 拔除气管后嘱病人发声 , 若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返
神经损伤症状时,可给激素 ( 地塞米松 ) 治疗 3 天。

同时应用VitB
1，VitB
12
,谷维素等营养神
经药物。

饮食上应特别注意, 防止病人饮水时误吸,继发肺部感染。

应吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。

( 七 ) 乳糜胸的观察: 若术中损伤胸导管,术后 2—3 天可出现乳糜胸。

应安置胸腔引流管,禁食,补充葡萄糖液。

引流液减少后可逐渐给予低脂肪、高蛋白饮食。

如保守治疗无效, 应
手术结扎胸导管。

三、房间隔缺损 (ASD) 术后护理
房缺较小的病人,左心发育尚可,术后监护主要为维护左心功能,防止发生恶性心律失常。

房缺大者,病人左心发育较差，易出现急性左心衰,术后左心功能的维护更为突出。

( 一 ) 按低温、体外循环术后护理常规。

( 二 )维护左心功能, 防止发生肺水肿。

术后返回ICU后，监测 LAP、CVP、动脉压及尿量。

应强调有些病人LAP比CVP高，切忌输液过多, 应掌握补液速度。

术后最好保留左房测压管。

( 三 ) 大房缺者, 常用血管扩张剂〔硝普纳 1—2ug/kg/min〕,降低心脏后负荷，改善心功能。

( 四 ) 房缺伴肺动脉高压者 , 参见肺动脉术后高压护理。

( 五 ) 房缺术后可能出现各种心律失常 ( 房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、房颤和房室传导阻滞 ) 。

应密切观察病人心率、心律变化 , 配合医生做相应的处理。

四、室间隔缺损 (VSD) 术后护理
重点: 监测心律 ( 率 ) 变化 ; 预防发生肺高压危象。

( 一 ) 按低温、体外循环术后护理常规。

( 二 ) 观察术后心律的变化: 术中低温、缺氧、酸中毒 , 心传导系统局部组织水肿, 心内膜下出血以及机械性损伤等, 术后均可出现心动过缓、Ⅲ0房室传导阻滞。

术后应注意 :
1 、密切观察病人的心律、心率的变化。

定期或连续描记心电图。

2 、出现房室传导阻滞或心率减慢时, 常静脉输入异丙肾上腺素(0.01—0.2ug/kg/min), 同时给激素或极化液等心肌营养药物。

如术中已安好临时起搏导线, 应启动起搏器 , 并进行监护。

3、术中出现室性早搏 >6 次 / 分, 应静脉给利多卡因 (1mg/ kg/次)，必要时可重复三次。

然后用 2:1 或 3:1 的利多卡因维持静脉点滴。

（三）对肺动脉高压高压病人应密切观察及精心护理 , 预防发生肺高压危象，参见肺动脉高压术后护理。

（四）维护左心功能：
由于手术修补VSD, 左向右分流消除, 左心血容量增加,因此，左心功能的维护尤为重要。

术后早期应控制静脉输入晶体液的量，以1ml/kg/h为宜，并注意观察LAP不能高于CVP。

（五）室间隔缺损合并其他心脏畸形的护理 :
1、室缺合并动脉导管未闭的病人, 应注意肺动脉高压的护理。

2、室缺合并二尖瓣关闭不全者,表现为二尖瓣返流,肺充血、肺淤血，因此，术后左心功能维护更为突出。

应严密观察LAP、CVP、CO（心输出量）、尿量等，使LAP、CVP维持在保证有效心排出量的低水平。

严格控制入量 , 加强利尿。

准确地应用正性肌力药物。

3、室缺合并主动脉瓣关闭不全者, 手术要进行瓣叶修复。

术后应注意观察主动脉瓣的功能情况,控制血压平稳 , 防止修补处瓣的撕裂。

五、低温全麻术后护理常规
1 、按常温全麻术后护理常规。

2 、体温 35 ℃以下者 .需用水温计测肛温。

3 、术后复温不宜过快 .避免引起高热反应。

如体温上升较慢，出现寒战，四肢末梢循环差者 .可给予热水袋复温 ( 水温不超过 37 ℃ )
4 、当体温上升至38 ℃时给予物理降温 , 用酒精擦拭头部、背部 , 必要用消炎痛栓或冰盐水保留灌肠。

5 、留置胃管.定时抽吸，防止腹胀影响呼吸。

观察肠蠕动恢复时间。