泌尿系统感染6

影像学检查（一）
1、对于< 5 岁伴有发热症状的患者，尤其是新生儿 或小婴幼儿，建议均要进行影像学检查。因为在此 年龄段存在先天的泌尿系畸形的可能性极大，有研 究表明，此阶段感染患儿中有大约50% 的患儿存在 膀胱输尿管反流，该阶段反复泌尿系感染的发生率 为30% ～40%，容易导致肾瘢痕，从而导致今后发 生高血压以及肾功能不全的几率增加。 2、对于其他年龄段的儿童无论是首次诊断还是反复 发作的泌尿系感染，都应该作肾脏和膀胱的超声检 查，对于伴有发热症状的患儿应进行排泄性膀胱尿 道造影，这项检查可以检测是否存在膀胱输尿管反 流、尿潴留等异常，从而及时进行治疗。
临 床 表 现
(一)急性感染
1）新生儿 以全身症状为主, 多由血行感染引 起, 男女发病相等 2）婴幼儿期 全身症状重, 局部症状轻微或缺 如
3）儿童期 下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、 尿急、尿痛为主, 上尿路感染以发热、寒战、 腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主
临床表现
（二）复发与再感染 1）复发 经治疗后暂时转阴, 停药后短期内原有致 病菌又现, 症状再现。 2）再感染 经治疗已愈, 停药后较长时间 (通常>6 周), 由另外一种致病菌侵入尿路引起 （三）慢性感染 病程迁延或反复发作，可出现贫血、消瘦、生长迟 缓、高血压或肾功能不全
实验室检查-尿常规检查
1、尿的常规检查是对泌尿系感染的初筛，目前多 采用的诊断标准为：尿常规离心尿沉渣白细胞>5 /HP，结合临床有典型的尿路感染症状；此外， 尿常规检测中发现白细胞脂酶以及亚硝酸盐也可 以间接提示感染。
2、有文献提到，分别根据尿检发现白细胞脂酶或 亚硝酸盐或镜检发现白细胞而诊断泌尿系感染的 特异性和敏感性均可达到80%，如果各项同时阳 性那么敏感性达到100%，特异性达到70%。尿 检结果阴性时，它的阴性预测值可以达到96%。 但因尿液被稀释或者为革兰氏阳性菌感染时可能 表现为假阴性，因此阴性结果不能完全排除诊断， 还需结合临床。
儿童泌尿道感染 （Urinary Tract Infections,UTI）
黄从付
现状简介
1、泌尿系感染（urinary tract infection，UTI） 是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖， 并侵犯尿道粘膜或组织而引起损伤。泌尿系感染 是儿科常见疾病之一,发生率仅次于呼吸道感染。 2、泌尿系是小儿常见的感染部位，尤其是在小于 7 岁的儿童中。严重的泌尿系感染可以引起小儿 急性死亡，同时也可导致成人后出现高血压以及 肾功能不全。 3、由于儿童泌尿系感染通常缺乏典型症状,其诊 断主要依赖实验室检查。目前,尿培养被认为是诊 断泌尿系感染的金标准,因此,临床医师应重视标本 的送检率。
大肠埃希杆菌
大肠埃希杆菌是存在于健康人肠道内的正 常菌群,当机体抵抗力降低时可侵入不同部 位引起相应疾病。大肠埃希杆菌主要引起 肠道和泌尿道感染,近年来,随着抗生素的广 泛使用,条件致病菌占优势地位,大肠埃希杆 菌已经成为泌尿系感染最主要的致病菌之 一。
大肠埃希菌药敏文献（一）
湖北地区17 所三级医院儿童尿培养分离的423 株病原菌中,共分离出大肠埃希菌158 株,占37. 4 % ,居首位;其中检出产超广谱β2内酰胺酶 ( ESBLs) 菌株112 株,占70. 9 %;其对阿米卡星、 呋喃妥因、亚胺培南的敏感率较高,在80. 9 %～ 100. 0 %;对阿莫西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴 坦、氟喹诺酮类及磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶的敏感率 在20. 0 %～56. 0 %;产ESBLs 株耐药率明显高于 非产ESBLs 株。因此认为临床医师需根据药敏结 果选用抗菌药物,亚胺培南是治疗产ESBLs 大肠 埃希菌感染的首选药物。
治疗原则（二）
1、再发性感染在进行细菌培养后应选用2 种抗生素治疗，疗程7 ～14 d 为宜，然后 予以小剂量药物维持，以防再发。 2、对于尿培养证明的单纯无症状菌尿，临 床无需治疗，因为研究表明单纯无症状菌 尿大多不引起急性症状，未提示对肾脏存 在明显损害。 3、但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或 其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈 旧性瘢痕者，则应积极选用抗生素治疗。 疗程7 ～14 d，继之给与小剂量抗生素预防， 直至尿路畸形恢复为止。
治疗原则（一）
1、对于非复杂性泌尿系感染，如果不伴有发热等 中毒症状，可以在院外口服抗生素，3 ～5 d 即可， 延长治疗时间并未显示出优势。 2、对于伴有泌尿系解剖学异常如反流的患儿，应 持续应用抗生素至体温正常后至少5 d，口服或静 脉用药均可； 3、对于急性肾盂肾炎治疗应该及时彻底，尤其对 于年龄< 3 个月，或者有发热、嗜睡、血压降低 等脓毒血症表现，或为复杂性泌尿系感染，或者 不能耐受口服药物者，应住院治疗，病情稳定后 给与至少10 ～14 d 口服药物巩固治疗。
病因及发病机理
小儿易发生尿感的原因： 1.解剖生理特点 （1）尿道平滑肌发育差 （2）尿道口解剖位置 （3）局部防御能力低下 2.尿路畸形及结构异常 先天畸形、肾发育异常 3.膀胱输尿管返流等
发病率
1、由于婴幼儿期免疫力低下而且肾脏对损害的耐 受力差，泌尿系感染的易感性增加。 2、有资料提示，急诊病区< 2 岁的发热患儿中， 泌尿系感染的总体患病率可高达14% ，明显高于 其他年龄组。早产儿生后1 年内泌尿系感染的发 病率约为足月儿的9倍，也支持这一观点。 3、女童发病率高于男童，有统计数据显示：在小 于6 岁的儿童中，女童UTI 的累积发病率为6.6%， 男童为1.8%，其中平均年发病率为0.9% ～1.4%， 男童为0.1% ～0.2%；6 ～16 岁年龄组中女孩发 病率为0.7% ～2.3%，男孩发病率为0.04% ～ 0.2%。
诊断标准
1、有UTI 症状, 中段尿培养菌落计数
≥105/m1
2、无症状, 则要求2次中段尿培养为同一
种菌Βιβλιοθήκη Baidu，且菌落计数均≥105/m1
3、 耻骨上膀胱穿刺尿, 细菌生长即有意
义菌尿
实验室检查-尿液检查的指征
1、美国儿科研究院(American Academy of Pediatrics,AAP)指南建议2个月～2岁的 不明原因发热的婴幼儿需行尿液检查。 2、英国国家健康和临床优化研究所(N ICE) 指南提出了更详细的尿液检查指征: ( 1)有UTI的症状和体征（未列出相关指征）; (2)不明原因的发热达38 ℃以上(最迟在24 h 内送检) ; ( 3)有其他部位的感染但持续不好转(需考虑 在24 h内送检) 。
大肠埃希菌药敏文献（二）
内蒙古某医院检查30 株尿阳性菌株中, 革 兰氏阴性杆菌占 76. 6%, 其中仍以大肠埃 希氏菌为主; 革兰氏阳性菌占 23. 3% , 其中 肠球菌占 10%。革兰氏阴性杆菌对复方新 诺明、氨苄西林、头孢唑啉、头孢噻肟那、 头孢呋新钠等抗生素耐药性普遍高, 对丁胺 卡那、呋喃妥因及部分三代头孢类抗生素 耐药性相对较低, 为 13% ~ 33% , 对亚胺培 南敏感性为 100% ; 肠球菌对万古霉素 100% 敏感。
尿沉渣镜检
尿沉渣镜检对诊断也有帮助，在清洁中断 尿标本，如果白细胞>10 个/μl（在女婴则> 20 个/μl）定义为脓尿，脓尿和菌尿的阳性 预测值可以高达86.4%。如果在低倍镜下发 现细菌则提示细菌约为3 ×104 /ml，则提 示诊断。
实验室检查-尿培养是金标准
目前仍然采用1982 年的标准（表1）： 1、对于女童一次清洁中断尿培养菌落计数大于105 /ml 基 本可以诊断，如3 次阳性结果，那么感染的可能性大于95%， 如果菌落计数在104 ～105 /ml 之间，则结合临床症状，需 重复培养，低于104 考虑污染； 2、而男童清洁中断尿标本培养菌落计数大于104 提示泌尿 系感染；无论性别，经导尿获得的尿标本菌落计数达到104 /ml 均考虑感染，介于103 ～104 /ml 时应予复查；对于膀 胱穿刺尿的培养结果只要发现革兰氏阴性细菌即可诊断， 但对于阳性球菌菌落计数> 103 /ml 方考虑感染存在。 注：清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml -----确诊 膀胱穿刺取尿培养 (+): 确诊
病原菌
1、小儿泌尿系感染常见的病原菌中，大肠杆菌仍然是位于第 一位，可见于60% ～80%的病例中，其他革兰阴性杆菌如变形 杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等也占一定比例，尤其是在存 在泌尿系畸形的患儿中，非大肠杆菌的培养阳性比例增高。
2、近年来革兰阳性球菌感染有上升趋势，特别是在新生儿中， B 族链球菌所致的泌尿系感染明显高于其他年龄组。当儿童 存在免疫功能低下时，更容易发生真菌感染。随着抗生素的 应用及医疗操作的增多，由大肠杆菌、肠球菌、肠杆菌以及 假单胞菌等所致的院内感染也越来越引起人们的重视。 3、此外，沙眼衣原体、腺病毒感染、结肠内阿米巴原虫、红 斑丹毒丝菌也均有报道。
远期随访
上尿路感染后出现肾瘢痕的比例可高达 10% ～30%，可逐渐发展为高血压（在成 人该比例为7% ～17%），极少数人最终可 发展到透析或肾移植。因此，还应该加强 长期随访，以便及时发现高血压及肾功能 不全的征象，尤其是对那些存在膀胱输尿 管反流、梗阻性尿路畸形、反复泌尿系感 染以及治疗不规范等易导致肾瘢痕的危险 因素的人群。
预防应用抗生素指征
1、对于首次发病的新生儿或小婴儿，在急性期治 疗后，更换抗生素继续预防性应用至完成全面影 像学检查以除外可能存在泌尿系畸形为止； 2、在有膀胱输尿管反流、免疫耐受、不全尿路梗 阻等病史时，应预防应用抗生素至这些诱因消失， 从而减少泌尿系感染的危险性； 3、对不伴尿路功能和解剖异常的反复泌尿系感染 的患儿，也应该预防性应用抗生素。 4、对预防用药从2 个月到长达6 年的随访研究中， 已经证明了预防性应用抗生素可以有效地减少反 复泌尿系感染的发生，从而减少并发症的发生。
影像学检查（二）
1、静脉肾盂造影、CT 扫描和99mTc 标记的核素扫描是 检测肾实质受损有力的手段，尤其是后者，不少学者提出 99mTc-DMSA 肾显像是检测急性肾盂肾炎最有实用价值 和最可靠的方法，它可确定病变的范围、程度和性质，还 可随访病变的转归和指导治疗，尤其对无泌尿系统症状的 婴幼儿更有意义。 2、近年来随着影像技术的发展，MRI也正逐渐成为一种无 创、有效的检查手段之一，可以同时兼顾到肾脏功能和解 剖学异常的检查。 3、三维CT尿路成像(CTU)是近年来泌尿系影像诊断领域 中的一项新技术,可对肾脏、肾盂以及输尿管等进行清晰 立体成像,对肾皮质厚度、肾分泌功能以及术后肾功能的 恢复等也能做出正确评估,尤其对复杂的重复肾输尿管畸 形的诊断具有独特的优势。
实验室检查-尿液收集方法
1、AAP指南认为耻骨上膀胱穿刺( SPA)是 留尿方法的金标准,具有最低的污染率和假 阳性率。 2、N ICE指南建议: ( 1)留取清洁中段尿是常规推荐的尿液收集 方法; (2)当无法留取清洁中段尿时可使用其他非 侵入性的方法如尿袋,但不能使用棉球、纱 布或尿垫; ( 3)当非侵入性方法均不可行时可采用经尿 道膀胱插管或SPA。