最新全球哮喘防治指南解读
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中国实用内科杂志 2007年 2月 第 27卷 第 4期
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专家笔谈
【编者按 】 本期“专家笔谈 ”栏目主题为“支气管哮喘的预防与治疗 ”,特邀请了孔灵菲 、周新 、沈华浩 、胡成平 、陈萍 5 位教授围绕最近修订的全球哮喘防治指南 ( GINA )结合自身的临床经验就支气管哮喘防治的有关问题进行了笔谈 ,另还邀 请了殷凯生教授就我国目前支气管哮喘治疗中存在的误区进行了介绍 ,并提出了相应的对策 。相信本栏目内容对于指导 广大医生诊治哮喘疾病非常有益 。
1 哮喘的定义
在哮喘的定义中同以往的指南一样强调哮喘是一种气 道的慢性炎症性疾病 ;气道炎症与气道高反应性 、气流受限 及呼吸道症状有关 ;由气道炎症引起的气流受限分为急性 支气管狭窄 、气道壁肿胀 、慢性黏液栓形成和气道重塑 ;更 强调对环境中变应原应答所产生的特异性 IgE抗体是哮喘 发生发展的主要因素 。对哮喘是一种炎症性疾病的认识 , 对诊断和防治都有指导性意义 。 111 定义 GINA 对哮喘的定义为 :哮喘是气道的一种慢 性炎症性疾病 ,许多细胞和细胞因子参与此过程的发生 。 这种慢性炎症引起气道高反应性 ,导致喘鸣 、呼吸困难 、咳 嗽的反复发作 ,常发生在夜间和清晨 ,与广泛多变的气流受 限有关 ,常可自行缓解和经治疗缓解 。 112 哮喘的气道病理学与肺功能受损的关系 与既往 GI2 NA 指南强调的一样 ,气道高反应性和急性气流受限是哮 喘肺功能紊乱的 2种主要现象 。从临床角度来看 ,气道炎 症可能是导致哮喘病情加重的重要因素 ,哮喘的加剧以黏 膜肿胀 、黏液过度分泌和气道高反应性为特征 ,致死性的哮 喘通常以气道壁内广泛的嗜酸性粒细胞 、肥大细胞和中性 粒细胞的浸润为特征 ,并广泛存在于小气道 。新的 GINA 强调无论哮喘症状是否典型 ,无论气流是否明显受限 ,哮喘 都存在着中度气道炎症和气道高反应性 ,这也是临床上长
疗法 。
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症状 、夜间症状 、急救药物的使用频次和患者对哮喘控制的 自我评估 , 每 项 满 分 为 5 分 , 总 分 = 25 分 为 完 全 控 制 , 总分 = 20～24分为良好控制 ,总分 < 20 分为未得到控制 。 ACT是一个简易实用 、经验证的 、用于评估哮喘控制的工 具 ,通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平 ,与肺功能 测定有很好的相关性 ,为一些没有肺功能设备的基层医院 提供了很好的哮喘管理工具 。
部分控制 1) 每周 ≥2次 任何 1次
任何 1次
未控制
任何 1周 出现 ≥3次
需要急救治疗 / 缓解药物治疗
无 (或最少 )
每周 ≥2次
肺功能
正常或 接近 < 80%预计值或 任何 1周
( PEF或 FEV1 ) 正常
个人最佳值 (若已知 ) 有 1次
急性加重
无
每年 ≥1次
任何 1周 有 1次
注 : 1)任何 1周出现以下任何 1项表现
频繁发作
PEF或 FEV1 占预计值 ≥80% ≥80%
60% ～80% ≤60%
PEF变异率 < 20%
20% ～30% > 30% > 30%
中国实用内科杂志 2007年 2月 第 27卷 第 4期
表 2 哮喘控制的水平
临床特征 白天症状 活动受限
控制 无 (或最少 ) 无
夜间症状 /憋醒 无
用的标准 6分钟方案 ( standard 62m inute p rotocol) ,在诊断哮 喘尤其是儿童哮喘有特殊价值 。变应原的检测无助于哮喘 的诊断 ,但有助于发现哮喘的危险因素而采取适当的环境控 制措施 。对儿童 、反复咳嗽的患者 、老年患者以及有职业接 触史的患者做哮喘诊断时应慎重 。哮喘的严重程度是以治 疗前哮喘发作时的特征以及达到症状最佳控制时每天用药 量为根据 。
果目前的治疗方案未使哮喘得到控制应升级治疗 ,直到症
状得到完全控制 。当病情控制住并得以成功维持 ,应逐步
降级治疗 ,以寻找能有效维持该疗效的最小剂量和步骤 。
这些步骤在为达到控制需要的用药剂量和 (或 )药物数量
方面都反映了治疗力度越来越大 。治疗的开始及调整应该
是一个连续的周期 ,该周期包括对哮喘控制的评估 、为达到
作者单位 :中国医科大学附属第一医院呼吸内科 ,辽宁 沈阳 110001
E2mail: konglingf@ sina1com
学组参照 GINA指南也相继出台并 2次修订了适合中国国 情的“支气管哮喘防治指南 ”,随着 2006年 GINA 指南的出 台 ,中国哮喘联盟也即将第三次修改中国的哮喘防治指南 。 GINA 和中国哮喘指南给我国的医务工作者对哮喘的防治 提出了指导性意见 ,有了可遵循的依据 。 GINA的几次修订 体现了哮喘防治的最新进展 ,采纳了大量的循证医学资料 , 使诊断和治疗的指导性意见论据更充分 。2006年 GINA 指 南提出了以达到并维持哮喘临床控制为目标的治疗 ,以哮 喘的临床控制决定如何管理 ,与既往的分级治疗有所不同 , 并对哮喘控制后的药物减量原则和停药指征更具体化 ,使 得医生对患者的管理更有据可循 。本文将对最新的全球哮 喘防治指南进行解读 ,以期让医生了解新指南与以往指南 的异同点 ,对哮喘这种呼吸道的慢性疾患有更深入的了解 , 更好地指导哮喘的诊治 。
支气管哮喘的预防与治疗
【文章编号 】1005 - 2194 ( 2007 ) 02 - 0255 - 03
最新全球哮喘防治指南解读
孔灵菲
【中图分类号 】R5 【文献标志码 】A 孔 灵 菲 , 女 , 医 学 博 士 。中国医科大学附属第 一医院呼吸科教授 ,主任 医师 , 博 士 生 导 师 。 2000 年作为高级访问学者公派 赴日 本 札 幌 医 科 大 学 学 习 。兼任中华医学会呼吸 病学分会哮喘学组委员 , 中国哮喘联盟委员 ,辽宁 省变态反应 学会 委员。 《国际 呼 吸杂 志 》、《中国 实用内科杂志 》、《中国医
支气管哮喘 (以下简称“哮喘 ”)是一种慢性呼吸道疾 患 ,在全球范围内严重威胁着公众的健康 。世界卫生组织 和美国国立心肺和血液研究所在 1993年共同起草了“全球 哮喘防治创议 ”( global initiative for asthma, GINA ) ,即全球 哮喘防治指南 ,十几年来经过几次修订 , 2005 年版已由中 国哮喘联盟译成中文 , 2006 年版已于 11 月正式在网上公 布 (www1ginasthma1com ) 。中华医学会呼吸病学分会哮喘
科大学学报 》等杂志的编委 ,国家自然科学基金评审专家 , 沈阳市政协委员 。承担国家级和省级科研课题 6项 ,指导 研究生近 20名 ,发表学术论文 40余篇 ,获得辽宁省科技进 步三等奖 1项 、沈阳市科技进步二等奖 1项 。
【关键词 】 哮喘 ;全球哮喘防治创议 Keywords A sthma; GINA
1级 间歇发作
2级 轻度持续
3级 中度持续
4级 重度持续
表 1 治疗前哮喘严重程度分级
日间症状
每周小于 1次Biblioteka Baidu短暂发作
每周大于 1次 ,但每天小于 1次 发作可能影响活动和睡眠 每天有症状 发作可能影响活动和睡眠 每天有症状 ,频繁发作 体力活动受限
夜间症状 每月小于 2次 每月大于 2次 每周大于 1次
4 哮喘的治疗
411 基于哮喘临床控制的管理方案 2006 年 GINA 指南
对哮喘的治疗是以达到并维持哮喘的临床控制为目标 ,治
疗过程分为 5个步骤 (见图 1) ,根据目前哮喘的控制水平
选择不同的治疗步骤 ,所有的步骤中都应按需使用缓解药
物 。在第 2步骤到第 5步骤中 ,推荐了多种控制药物 。如
控制进行的治疗以及对维持控制进行的监控 。需要重视的
是如果缓解药物的使用增多 ,尤其是在每天使用的情况下 ,
警示哮喘正在恶化 ,应当重新评估治疗方法 。
新的 GINA指南在诊断分级方面将肺功能指标更具体 化 ,气流受限的测定应根据第一秒用力呼气容积 ( FEV1 )和 用力肺活量 ( FVC)的比值来定 ,成人 FEV1 / FVC < 75% ～ 80% ,儿童 < 90%为气流受限 ;吸入支气管扩张剂或使用激 素后 FEV1 改善 12%以上 (或 ≥200 mL ) ,或 PEF改善 15% 以上都有助于哮喘的诊断 。在我国 2003年的哮喘指南中 , 支气管舒张试验阳性的标准是 FEV1 改善 ≥15% ,中国哮 喘联盟在下次修订我国的哮喘指南时将会考虑与 GINA 指 南标准一致 。 PEF的测定是哮喘诊断和疗效评价的一项重 要辅助手段 ,在某些国家峰呼气流速仪可以经处方获得 ,在 缺少肺功能仪的基层医院 ,应推广用峰呼气流速仪做支气 管舒张试验 ,辅助哮喘的诊断及持续的病情监测 。 PEF的 测量值应与患者自身以往的最佳值比较 ,避免低估病情 。 312 哮喘的分级 在哮喘的分级方面 ,对治疗前根据临床 症状将哮喘的严重度分为 4级与以往无变化 (见表 1) 。在 治疗后 ,提出了哮喘临床控制的概念 。哮喘临床控制的定 义为 :白天没有症状 (每周 2 次或更少 ) ; 日常活动没有受 到限制 ,包括锻炼 ; 夜间没有症状或不会因为哮喘夜间惊 醒 ;不需要缓解治疗 (每周 2 次或更少 ) ; 肺功能检查结果 正常或接近正常 ;没有恶化 。新的 GINA 对哮喘控制的水 平规定如下 (见表 2) 。
哮喘的临床控制决定了哮喘的管理 ,而进行哮喘管理 的工具 ,持续的 PEF监测是有效的 。但是鉴于条件所限 , 不是所有的哮喘患者都能得到峰流速仪 。2006年 GINA 指 南提出哮喘控制测试 (ACT) 、哮喘控制问卷 (ACQ ) 、哮喘 治疗评估问卷 (ATAQ )和哮喘控制评分系统 (ACSS)等哮 喘管理工具 ,这些方法均不需检测肺功能 。ACT是一个包 含 5项内容的调查问卷表 , 5个问题包括 :活动受限 、喘息
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CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE Feb 2007 Vol127 No14
期吸入皮质激素治疗的理论基础 。
2 哮喘的危险因素
哮喘的危险因素分为宿主因素和环境因素 2类 。宿主 因素是指使个体易感或保护机体防止发生哮喘的因素 ,包 括遗传易感性 、气道高反应性 、性别和种族 ;环境因素是指 影响易感个体发生哮喘的敏感性 ,导致哮喘加重和 (或 )症 状持续的因素 。接触变应原和职业性致敏物质 ,病毒和细 菌感染 ,饮食 、烟草烟雾 、社会经济状况和家庭人口数是主 要的环境因素 。接触变应原和呼吸道病毒感染 (呼吸道合 胞病毒 、鼻病毒 、流感病毒等 )是导致哮喘恶化和症状持续 的主要因素 。新的 GINA指南详细列出了能导致支气管收 缩的药物或因素 ,有阿司匹林 、β2受体阻滞剂 、可卡因 、造影 剂 、潘生丁 、海洛因 、氢化考的松 、白细胞介素 22、雾化治疗 药物 (二丙酸倍氯米松 、喷他米 、抛射剂 ) 、呋喃妥因 、非甾 体类抗炎药 、普洛帕酮 、鱼精蛋白 、长春碱 /丝裂霉素等 。提 示我们在临床工作中需谨慎用药 ,避免医源性因素导致哮 喘发作或病情恶化 。
3 哮喘的诊断与分级
在哮喘的诊断和分级方面与既往指南相比 ,新的 GINA 对诊断的标准更明确 ,对慢性持续期的分级基于哮喘控制 的水平 ,决定了哮喘的管理以哮喘临床控制为目标 ,与以往 指南的分级治疗有所不同 。 311 哮喘的诊断 目前哮喘在世界范围内仍然存在着诊 断不足的现象 ,误诊和漏诊的重要原因之一是没有重视肺 功能的检查 。根据临床症状通常可以诊断哮喘 ,但是肺功 能检查在很大程度上提高了诊断的准确性 。年龄 > 5岁的 患者都可以进行肺功能检查 ,包括支气管舒张试验 、24 h峰 呼吸气流速 ( PEF)日变率的测定和支气管激发试验 。清晨 PEF的日变率 ≥20%是哮喘的特征性肺功能变化 ,当基础 肺功能测定小于或等于正常预计值的 80%时 ,支气管舒张 试验在显示气流受限的可逆性方面具有诊断价值 。当基础 肺功能仍在正常范围时 ,支气管激发试验有助于判断气道 的高反应性 ,但是尚不能完全据此诊断哮喘 。运动试验使
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专家笔谈
【编者按 】 本期“专家笔谈 ”栏目主题为“支气管哮喘的预防与治疗 ”,特邀请了孔灵菲 、周新 、沈华浩 、胡成平 、陈萍 5 位教授围绕最近修订的全球哮喘防治指南 ( GINA )结合自身的临床经验就支气管哮喘防治的有关问题进行了笔谈 ,另还邀 请了殷凯生教授就我国目前支气管哮喘治疗中存在的误区进行了介绍 ,并提出了相应的对策 。相信本栏目内容对于指导 广大医生诊治哮喘疾病非常有益 。
1 哮喘的定义
在哮喘的定义中同以往的指南一样强调哮喘是一种气 道的慢性炎症性疾病 ;气道炎症与气道高反应性 、气流受限 及呼吸道症状有关 ;由气道炎症引起的气流受限分为急性 支气管狭窄 、气道壁肿胀 、慢性黏液栓形成和气道重塑 ;更 强调对环境中变应原应答所产生的特异性 IgE抗体是哮喘 发生发展的主要因素 。对哮喘是一种炎症性疾病的认识 , 对诊断和防治都有指导性意义 。 111 定义 GINA 对哮喘的定义为 :哮喘是气道的一种慢 性炎症性疾病 ,许多细胞和细胞因子参与此过程的发生 。 这种慢性炎症引起气道高反应性 ,导致喘鸣 、呼吸困难 、咳 嗽的反复发作 ,常发生在夜间和清晨 ,与广泛多变的气流受 限有关 ,常可自行缓解和经治疗缓解 。 112 哮喘的气道病理学与肺功能受损的关系 与既往 GI2 NA 指南强调的一样 ,气道高反应性和急性气流受限是哮 喘肺功能紊乱的 2种主要现象 。从临床角度来看 ,气道炎 症可能是导致哮喘病情加重的重要因素 ,哮喘的加剧以黏 膜肿胀 、黏液过度分泌和气道高反应性为特征 ,致死性的哮 喘通常以气道壁内广泛的嗜酸性粒细胞 、肥大细胞和中性 粒细胞的浸润为特征 ,并广泛存在于小气道 。新的 GINA 强调无论哮喘症状是否典型 ,无论气流是否明显受限 ,哮喘 都存在着中度气道炎症和气道高反应性 ,这也是临床上长
疗法 。
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症状 、夜间症状 、急救药物的使用频次和患者对哮喘控制的 自我评估 , 每 项 满 分 为 5 分 , 总 分 = 25 分 为 完 全 控 制 , 总分 = 20～24分为良好控制 ,总分 < 20 分为未得到控制 。 ACT是一个简易实用 、经验证的 、用于评估哮喘控制的工 具 ,通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平 ,与肺功能 测定有很好的相关性 ,为一些没有肺功能设备的基层医院 提供了很好的哮喘管理工具 。
部分控制 1) 每周 ≥2次 任何 1次
任何 1次
未控制
任何 1周 出现 ≥3次
需要急救治疗 / 缓解药物治疗
无 (或最少 )
每周 ≥2次
肺功能
正常或 接近 < 80%预计值或 任何 1周
( PEF或 FEV1 ) 正常
个人最佳值 (若已知 ) 有 1次
急性加重
无
每年 ≥1次
任何 1周 有 1次
注 : 1)任何 1周出现以下任何 1项表现
频繁发作
PEF或 FEV1 占预计值 ≥80% ≥80%
60% ～80% ≤60%
PEF变异率 < 20%
20% ～30% > 30% > 30%
中国实用内科杂志 2007年 2月 第 27卷 第 4期
表 2 哮喘控制的水平
临床特征 白天症状 活动受限
控制 无 (或最少 ) 无
夜间症状 /憋醒 无
用的标准 6分钟方案 ( standard 62m inute p rotocol) ,在诊断哮 喘尤其是儿童哮喘有特殊价值 。变应原的检测无助于哮喘 的诊断 ,但有助于发现哮喘的危险因素而采取适当的环境控 制措施 。对儿童 、反复咳嗽的患者 、老年患者以及有职业接 触史的患者做哮喘诊断时应慎重 。哮喘的严重程度是以治 疗前哮喘发作时的特征以及达到症状最佳控制时每天用药 量为根据 。
果目前的治疗方案未使哮喘得到控制应升级治疗 ,直到症
状得到完全控制 。当病情控制住并得以成功维持 ,应逐步
降级治疗 ,以寻找能有效维持该疗效的最小剂量和步骤 。
这些步骤在为达到控制需要的用药剂量和 (或 )药物数量
方面都反映了治疗力度越来越大 。治疗的开始及调整应该
是一个连续的周期 ,该周期包括对哮喘控制的评估 、为达到
作者单位 :中国医科大学附属第一医院呼吸内科 ,辽宁 沈阳 110001
E2mail: konglingf@ sina1com
学组参照 GINA指南也相继出台并 2次修订了适合中国国 情的“支气管哮喘防治指南 ”,随着 2006年 GINA 指南的出 台 ,中国哮喘联盟也即将第三次修改中国的哮喘防治指南 。 GINA 和中国哮喘指南给我国的医务工作者对哮喘的防治 提出了指导性意见 ,有了可遵循的依据 。 GINA的几次修订 体现了哮喘防治的最新进展 ,采纳了大量的循证医学资料 , 使诊断和治疗的指导性意见论据更充分 。2006年 GINA 指 南提出了以达到并维持哮喘临床控制为目标的治疗 ,以哮 喘的临床控制决定如何管理 ,与既往的分级治疗有所不同 , 并对哮喘控制后的药物减量原则和停药指征更具体化 ,使 得医生对患者的管理更有据可循 。本文将对最新的全球哮 喘防治指南进行解读 ,以期让医生了解新指南与以往指南 的异同点 ,对哮喘这种呼吸道的慢性疾患有更深入的了解 , 更好地指导哮喘的诊治 。
支气管哮喘的预防与治疗
【文章编号 】1005 - 2194 ( 2007 ) 02 - 0255 - 03
最新全球哮喘防治指南解读
孔灵菲
【中图分类号 】R5 【文献标志码 】A 孔 灵 菲 , 女 , 医 学 博 士 。中国医科大学附属第 一医院呼吸科教授 ,主任 医师 , 博 士 生 导 师 。 2000 年作为高级访问学者公派 赴日 本 札 幌 医 科 大 学 学 习 。兼任中华医学会呼吸 病学分会哮喘学组委员 , 中国哮喘联盟委员 ,辽宁 省变态反应 学会 委员。 《国际 呼 吸杂 志 》、《中国 实用内科杂志 》、《中国医
支气管哮喘 (以下简称“哮喘 ”)是一种慢性呼吸道疾 患 ,在全球范围内严重威胁着公众的健康 。世界卫生组织 和美国国立心肺和血液研究所在 1993年共同起草了“全球 哮喘防治创议 ”( global initiative for asthma, GINA ) ,即全球 哮喘防治指南 ,十几年来经过几次修订 , 2005 年版已由中 国哮喘联盟译成中文 , 2006 年版已于 11 月正式在网上公 布 (www1ginasthma1com ) 。中华医学会呼吸病学分会哮喘
科大学学报 》等杂志的编委 ,国家自然科学基金评审专家 , 沈阳市政协委员 。承担国家级和省级科研课题 6项 ,指导 研究生近 20名 ,发表学术论文 40余篇 ,获得辽宁省科技进 步三等奖 1项 、沈阳市科技进步二等奖 1项 。
【关键词 】 哮喘 ;全球哮喘防治创议 Keywords A sthma; GINA
1级 间歇发作
2级 轻度持续
3级 中度持续
4级 重度持续
表 1 治疗前哮喘严重程度分级
日间症状
每周小于 1次Biblioteka Baidu短暂发作
每周大于 1次 ,但每天小于 1次 发作可能影响活动和睡眠 每天有症状 发作可能影响活动和睡眠 每天有症状 ,频繁发作 体力活动受限
夜间症状 每月小于 2次 每月大于 2次 每周大于 1次
4 哮喘的治疗
411 基于哮喘临床控制的管理方案 2006 年 GINA 指南
对哮喘的治疗是以达到并维持哮喘的临床控制为目标 ,治
疗过程分为 5个步骤 (见图 1) ,根据目前哮喘的控制水平
选择不同的治疗步骤 ,所有的步骤中都应按需使用缓解药
物 。在第 2步骤到第 5步骤中 ,推荐了多种控制药物 。如
控制进行的治疗以及对维持控制进行的监控 。需要重视的
是如果缓解药物的使用增多 ,尤其是在每天使用的情况下 ,
警示哮喘正在恶化 ,应当重新评估治疗方法 。
新的 GINA指南在诊断分级方面将肺功能指标更具体 化 ,气流受限的测定应根据第一秒用力呼气容积 ( FEV1 )和 用力肺活量 ( FVC)的比值来定 ,成人 FEV1 / FVC < 75% ～ 80% ,儿童 < 90%为气流受限 ;吸入支气管扩张剂或使用激 素后 FEV1 改善 12%以上 (或 ≥200 mL ) ,或 PEF改善 15% 以上都有助于哮喘的诊断 。在我国 2003年的哮喘指南中 , 支气管舒张试验阳性的标准是 FEV1 改善 ≥15% ,中国哮 喘联盟在下次修订我国的哮喘指南时将会考虑与 GINA 指 南标准一致 。 PEF的测定是哮喘诊断和疗效评价的一项重 要辅助手段 ,在某些国家峰呼气流速仪可以经处方获得 ,在 缺少肺功能仪的基层医院 ,应推广用峰呼气流速仪做支气 管舒张试验 ,辅助哮喘的诊断及持续的病情监测 。 PEF的 测量值应与患者自身以往的最佳值比较 ,避免低估病情 。 312 哮喘的分级 在哮喘的分级方面 ,对治疗前根据临床 症状将哮喘的严重度分为 4级与以往无变化 (见表 1) 。在 治疗后 ,提出了哮喘临床控制的概念 。哮喘临床控制的定 义为 :白天没有症状 (每周 2 次或更少 ) ; 日常活动没有受 到限制 ,包括锻炼 ; 夜间没有症状或不会因为哮喘夜间惊 醒 ;不需要缓解治疗 (每周 2 次或更少 ) ; 肺功能检查结果 正常或接近正常 ;没有恶化 。新的 GINA 对哮喘控制的水 平规定如下 (见表 2) 。
哮喘的临床控制决定了哮喘的管理 ,而进行哮喘管理 的工具 ,持续的 PEF监测是有效的 。但是鉴于条件所限 , 不是所有的哮喘患者都能得到峰流速仪 。2006年 GINA 指 南提出哮喘控制测试 (ACT) 、哮喘控制问卷 (ACQ ) 、哮喘 治疗评估问卷 (ATAQ )和哮喘控制评分系统 (ACSS)等哮 喘管理工具 ,这些方法均不需检测肺功能 。ACT是一个包 含 5项内容的调查问卷表 , 5个问题包括 :活动受限 、喘息
·256·
CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE Feb 2007 Vol127 No14
期吸入皮质激素治疗的理论基础 。
2 哮喘的危险因素
哮喘的危险因素分为宿主因素和环境因素 2类 。宿主 因素是指使个体易感或保护机体防止发生哮喘的因素 ,包 括遗传易感性 、气道高反应性 、性别和种族 ;环境因素是指 影响易感个体发生哮喘的敏感性 ,导致哮喘加重和 (或 )症 状持续的因素 。接触变应原和职业性致敏物质 ,病毒和细 菌感染 ,饮食 、烟草烟雾 、社会经济状况和家庭人口数是主 要的环境因素 。接触变应原和呼吸道病毒感染 (呼吸道合 胞病毒 、鼻病毒 、流感病毒等 )是导致哮喘恶化和症状持续 的主要因素 。新的 GINA指南详细列出了能导致支气管收 缩的药物或因素 ,有阿司匹林 、β2受体阻滞剂 、可卡因 、造影 剂 、潘生丁 、海洛因 、氢化考的松 、白细胞介素 22、雾化治疗 药物 (二丙酸倍氯米松 、喷他米 、抛射剂 ) 、呋喃妥因 、非甾 体类抗炎药 、普洛帕酮 、鱼精蛋白 、长春碱 /丝裂霉素等 。提 示我们在临床工作中需谨慎用药 ,避免医源性因素导致哮 喘发作或病情恶化 。
3 哮喘的诊断与分级
在哮喘的诊断和分级方面与既往指南相比 ,新的 GINA 对诊断的标准更明确 ,对慢性持续期的分级基于哮喘控制 的水平 ,决定了哮喘的管理以哮喘临床控制为目标 ,与以往 指南的分级治疗有所不同 。 311 哮喘的诊断 目前哮喘在世界范围内仍然存在着诊 断不足的现象 ,误诊和漏诊的重要原因之一是没有重视肺 功能的检查 。根据临床症状通常可以诊断哮喘 ,但是肺功 能检查在很大程度上提高了诊断的准确性 。年龄 > 5岁的 患者都可以进行肺功能检查 ,包括支气管舒张试验 、24 h峰 呼吸气流速 ( PEF)日变率的测定和支气管激发试验 。清晨 PEF的日变率 ≥20%是哮喘的特征性肺功能变化 ,当基础 肺功能测定小于或等于正常预计值的 80%时 ,支气管舒张 试验在显示气流受限的可逆性方面具有诊断价值 。当基础 肺功能仍在正常范围时 ,支气管激发试验有助于判断气道 的高反应性 ,但是尚不能完全据此诊断哮喘 。运动试验使