心房颤动的抗凝治疗ppt课件
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心房颤动的抗凝治疗
周 蕾 教授，主任医师 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心肺研究所 心血管内科
.
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 1991
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
2012年AHA/ASA非瓣膜性AF患者 口服抗凝治疗预防卒中推荐
推荐
推荐 证据 级别 级别
对于有阵发性或永久性AF的缺血性卒中或TIA 患者，推荐使用维 生素K拮抗剂进行抗凝治疗(INR目标值2.5；范围2.0-3.0)
I
A
对于不能服用口服抗凝药者，推荐单独使用阿司匹林
I
A
氯吡格雷联合阿司匹林与华法林的出血风险相似，因此不推荐用 于有华法林出血禁忌证的患者
2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南: 四大更新推荐
1、采用栓塞风险分层方法CHA2DS2-VASc评分来评估患者的卒中风险
2、ASA在卒中预防中的地位被削弱
“除 SPAF-1 试验以外，没有研究显示ASA单药治疗在房颤患者的卒中预 防中有任何益处 ”
Ⅲ
B
适合用于非瓣膜性房颤患者的卒中一级预防和二级预防的药物：
•华法林
I
A
•达比加群
I
B
•阿哌沙班
I
B
•利伐沙班
IIa
B
Furie KL et al. Stroke. 2012;43:3442-3453
2012 ESC AF指南更新 新型口服抗凝药物推荐
推荐
推荐 证据 级别 级别
当AF患者因为难以将INR维持在治疗范围，出现VKA的副作用或者无法监
2012年ESC指南更新：抗凝选择
房颤
瓣膜性房颤*
是
是
否 (如：非瓣膜性) 年龄<65 岁、孤立性房颤 (包括女性)
否
评估卒中风险
（CHA2DS2-VASc评分）
0
1
≥2
口服抗凝治疗
评估出血风险 (HAS-BLED 评分) 结合患者的特征
实线 ：最佳选择 虚线 ：替代选择
无抗栓治疗
新型口服抗凝药
VKA
背景知识
患者出血风险评估
✓ HASBLED评分 • 高血压 ：SBP>160mmHg （1分） • 肝功能不全：慢性肝病史或ALT、AST ≥正常上限3倍 （1分） • 肾功能不全：透析、肾移植后、Cr ≥200 μmol/L（1分） • 脑卒中 （1分） • 出血史 （1分） • INR不稳定 （1分） • 老龄（>65岁） （1分） • 嗜酒 （1分） • 药物（正在使用抗血小板药物或非甾体类消炎药）（1分） ✓ 提示 • HASBLED评分≥3分，提示患者为出血高风险者
测INR，导致无法使用经剂量调整的VKA(INR 2–3)时, 推荐给予以下新
型口服抗凝药物:
I
B
•直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或
•口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)
基于患者的临床净获益，与剂量调整的VKA(INR 2–3)相比，大部分非瓣
膜性房颤患者应该优先考虑以下新型口服抗凝药物： •直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或
– 0 分 – 低危(1.2-3.0 strokes per 100 patient years) – 1-2 分– 中危 (2.8-4.0 strokes per 100 patient years) – > 3 分 – 高危(5.9-18.2 strokes per 100 patient years)
Wolf et al. Stroke 1991
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
J Am Coll Cardiol 2000; 35:183
背景知识
有症状/无症状AF死亡率和临床事件发生率相当
临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停
Am Heart J 2005;149:657
ห้องสมุดไป่ตู้
背景知识
房颤使卒中的死亡率增加1倍
背景知识
房颤导致卒中致残率显著增加
Lin et al. stroke 1996
背景知识
房颤显著增加卒中复发的危险
1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003
抗凝治疗是房颤管理的首要策略
合并疾病的“上游”治疗
ASA＋氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由 于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
IIa
A
•口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)
• *尚未批准; BID = 一天两次; INR = 国际标准化比值; NOAC = 新型口服抗凝药; VKA = vitamin K antagonist; Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
抗心律失常药物 消融
抗凝 节律控制
首次记录
心脏复律
无症状 阵发性
AF
持续性
长期持续性
永久性
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(1): 2369-2429
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估
✓ CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分） • 高血压 （1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病 （1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分） ✓ 卒中或体循环栓塞风险
✓ 建议 • CHADS2评分≥2,建议口服抗凝药，如华法林（INR:2-3） • CHADS2评分<2, CHADS2-VASc评分进一步评估
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估
✓ CHADS2-VAS评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（2分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分） • 血管疾病（1分） • 年龄在65-74岁（1分） • 女性（1分） ✓ 建议 • CHADS2-VAS评分≥2分，建议口服抗凝药 • CHADS2-VAS评分=1分，建议口服抗凝药或阿司匹林 • CHADS2-VAS评分=0分，建议服用阿司匹林或不服用任何抗凝药
周 蕾 教授，主任医师 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心肺研究所 心血管内科
.
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 1991
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
2012年AHA/ASA非瓣膜性AF患者 口服抗凝治疗预防卒中推荐
推荐
推荐 证据 级别 级别
对于有阵发性或永久性AF的缺血性卒中或TIA 患者，推荐使用维 生素K拮抗剂进行抗凝治疗(INR目标值2.5；范围2.0-3.0)
I
A
对于不能服用口服抗凝药者，推荐单独使用阿司匹林
I
A
氯吡格雷联合阿司匹林与华法林的出血风险相似，因此不推荐用 于有华法林出血禁忌证的患者
2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南: 四大更新推荐
1、采用栓塞风险分层方法CHA2DS2-VASc评分来评估患者的卒中风险
2、ASA在卒中预防中的地位被削弱
“除 SPAF-1 试验以外，没有研究显示ASA单药治疗在房颤患者的卒中预 防中有任何益处 ”
Ⅲ
B
适合用于非瓣膜性房颤患者的卒中一级预防和二级预防的药物：
•华法林
I
A
•达比加群
I
B
•阿哌沙班
I
B
•利伐沙班
IIa
B
Furie KL et al. Stroke. 2012;43:3442-3453
2012 ESC AF指南更新 新型口服抗凝药物推荐
推荐
推荐 证据 级别 级别
当AF患者因为难以将INR维持在治疗范围，出现VKA的副作用或者无法监
2012年ESC指南更新：抗凝选择
房颤
瓣膜性房颤*
是
是
否 (如：非瓣膜性) 年龄<65 岁、孤立性房颤 (包括女性)
否
评估卒中风险
（CHA2DS2-VASc评分）
0
1
≥2
口服抗凝治疗
评估出血风险 (HAS-BLED 评分) 结合患者的特征
实线 ：最佳选择 虚线 ：替代选择
无抗栓治疗
新型口服抗凝药
VKA
背景知识
患者出血风险评估
✓ HASBLED评分 • 高血压 ：SBP>160mmHg （1分） • 肝功能不全：慢性肝病史或ALT、AST ≥正常上限3倍 （1分） • 肾功能不全：透析、肾移植后、Cr ≥200 μmol/L（1分） • 脑卒中 （1分） • 出血史 （1分） • INR不稳定 （1分） • 老龄（>65岁） （1分） • 嗜酒 （1分） • 药物（正在使用抗血小板药物或非甾体类消炎药）（1分） ✓ 提示 • HASBLED评分≥3分，提示患者为出血高风险者
测INR，导致无法使用经剂量调整的VKA(INR 2–3)时, 推荐给予以下新
型口服抗凝药物:
I
B
•直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或
•口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)
基于患者的临床净获益，与剂量调整的VKA(INR 2–3)相比，大部分非瓣
膜性房颤患者应该优先考虑以下新型口服抗凝药物： •直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或
– 0 分 – 低危(1.2-3.0 strokes per 100 patient years) – 1-2 分– 中危 (2.8-4.0 strokes per 100 patient years) – > 3 分 – 高危(5.9-18.2 strokes per 100 patient years)
Wolf et al. Stroke 1991
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
J Am Coll Cardiol 2000; 35:183
背景知识
有症状/无症状AF死亡率和临床事件发生率相当
临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停
Am Heart J 2005;149:657
ห้องสมุดไป่ตู้
背景知识
房颤使卒中的死亡率增加1倍
背景知识
房颤导致卒中致残率显著增加
Lin et al. stroke 1996
背景知识
房颤显著增加卒中复发的危险
1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003
抗凝治疗是房颤管理的首要策略
合并疾病的“上游”治疗
ASA＋氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由 于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
IIa
A
•口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)
• *尚未批准; BID = 一天两次; INR = 国际标准化比值; NOAC = 新型口服抗凝药; VKA = vitamin K antagonist; Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
抗心律失常药物 消融
抗凝 节律控制
首次记录
心脏复律
无症状 阵发性
AF
持续性
长期持续性
永久性
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(1): 2369-2429
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估
✓ CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分） • 高血压 （1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病 （1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分） ✓ 卒中或体循环栓塞风险
✓ 建议 • CHADS2评分≥2,建议口服抗凝药，如华法林（INR:2-3） • CHADS2评分<2, CHADS2-VASc评分进一步评估
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估
✓ CHADS2-VAS评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（2分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分） • 血管疾病（1分） • 年龄在65-74岁（1分） • 女性（1分） ✓ 建议 • CHADS2-VAS评分≥2分，建议口服抗凝药 • CHADS2-VAS评分=1分，建议口服抗凝药或阿司匹林 • CHADS2-VAS评分=0分，建议服用阿司匹林或不服用任何抗凝药