门脉高压护理.ppt

身体状况
脾肿大、脾功能亢进 门脉压升高 脾脏充血肿大。 门脉压升高， 脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。 脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。 脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。 • 呕血和黑便 曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶 呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶 险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损 险并发症，一次出血可达 。 害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、 害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克 和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。 和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。 首次出血死亡率25%，2年内 年内50%再出血。 再出血。 首次出血死亡率 ， 年内 再出血 • 腹水 肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常， 腹水:肝功能严重受损表现 肝外型肝功正常， 肝功能严重受损表现。 一般没有腹水。 一般没有腹水。 • 其他 腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、 其他:腹胀 食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、 腹胀、 腹壁静脉曲张、 腹壁静脉曲张、痔。
实验室及其它检查
• 血常规:血液检查，肝功能，凝血酶原时间 • B超 • X线
肝功能表1
检 查 项 目 分 Ⅰ 血清胆红素[μmol/L] 血清白蛋白[g/L] 凝血酶原时间延长[s] SGPT(金氏单位) （赖氏单位） 腹水 肝性脑病 ＜21 ≥35 1～3 ＜100 ＜40 无 无 级 Ⅱ 21～34 26～34 4～6 100～200 40～80 少量，易控制 无 标 准 Ⅲ ＞34 ≤25 ＞6 ＞200 ＞80 大量，不易控制 有
原位肝移植
最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。 适用于其他各种治疗方法失败的病人， 适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤 其是原发肝病已处于终末期的病人。 其是原发肝病已处于终末期的病人。 国外5年生存率可达 年生存率可达70%。 国外 年生存率可达 。 Child C级用原位肝移植可标本兼治 级用原位肝移植可标本兼治 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！ 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！
食管胃底静脉曲张破裂出血治疗
非手术治疗 一般处理:输液 输血； 输液、 一般处理 输液、输血； 血管加压素:0.2~0.4U/分钟持续静脉滴注 ， 出血停止 分钟持续静脉滴注， 血管加压素 分钟持续静脉滴注 后减至0.1U/分钟维持 小时。 分钟维持24小时 后减至 分钟维持 小时。 生长抑素:无血管加压素的心血管并发症 无血管加压素的心血管并发症。 生长抑素 无血管加压素的心血管并发症。 内镜硬化栓塞。 内镜硬化栓塞。 三腔管压迫止血:是首选止血方法 是首选止血方法。 三腔管压迫止血 是首选止血方法。 介入放射疗法:经颈静脉肝内门体分流术 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝功 介入放射疗法 经颈静脉肝内门体分流术 肝功 能失代偿、 药物硬化治疗无效、 能失代偿 、 药物硬化治疗无效 、 不宜急症门体分流 的病人 其他: 受体阻滞剂 受体阻滞剂、 其他 ß受体阻滞剂、制酸剂
护理评估
• 健康史：门V高压症的病因(国内:肝炎后肝硬变、血吸 虫性、胆汁性占前三位 ,国外:酒精性、肝炎后、胆
汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦 样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘 连 )，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最 常见，约占90%左右。
• 病理：脾肿大，脾功能亢进；交通支开放；腹水形成。
护理诊断
潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 潜在并发症 上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 上消大出血 焦虑或恐惧:与大出血 担心预后、惧怕死亡有关。 与大出血、 焦虑或恐惧 与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。 体液过多(腹水 与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、 腹水):与低蛋白血症 体液过多 腹水 与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分 泌增加有关。 泌增加有关。 营养失调(低于机体需要量 与肝功能损害、蛋白摄入不足、 低于机体需要量):与肝功能损害 营养失调 低于机体需要量 与肝功能损害、蛋白摄入不足、消 化吸收障碍有关。 化吸收障碍有关。 潜在损伤:与三腔管长时间压迫 分泌物误吸、 与三腔管长时间压迫、 潜在损伤 与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉 部有关。 部有关。 有感染危险:与免疫力低下和手术有关。 有感染危险 与免疫力低下和手术有关。 与免疫力低下和手术有关 知识缺乏:出血预防 饮食要求、出院后自我照顾。 出血预防、 知识缺乏 出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。
护理措施
1.术前护理 术前护理 卧床休息，增加肝血流。（睡好） 。（睡好 卧床休息，增加肝血流。（睡好） 心理护理:做好解释 安慰工作，关心体贴病人。 做好解释、 心理护理 做好解释、安慰工作，关心体贴病人。 心情好） （心情好） 改善营养，保肝（吃好） 改善营养，保肝（吃好） 观察病情，防治曲张静脉破裂出血(预防好 预防好） 观察病情，防治曲张静脉破裂出血 预防好） 分流术前准备: 分流术前准备 预防感染:术前 天选用广谱抗生素、灌肠、 术前2天选用广谱抗生素 预防感染 术前 天选用广谱抗生素、灌肠、肾 功能
营养保肝
低脂、低钠、低蛋白 肝功低下 高糖、 肝功低下)、 低脂、低钠、低蛋白(肝功低下 、高糖、高维 生素饮食。 生素饮食。（吃） 营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、 营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白 蛋白或血浆。 蛋白或血浆。（输） 贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、 贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉 维K。（输） 。 肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂 葡萄糖醛酸内脂)等保肝 肌苷、辅酶 、肝泰乐 葡萄糖醛酸内脂 等保肝 补充维B、 、 ，避免巴比妥类、 药，补充维 、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯 丙嗪、红霉素等损肝药。 丙嗪、红霉素等损肝药。（输） 术前3-5天静滴 天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。 极化液增加肝糖元储备。 术前 天静滴 极化液增加肝糖元储备 休克及严重感染时吸氧。 休克及严重感染时吸氧。（吸）
Child肝功能分级表2
分级标准 评估项目 A 血清胆红素 ( (μmol/L) ) 血清清蛋白 (g/L) 腹水 肝性脑病 营养状况 <34.2 >35 无 无 优 B 34.2～51.3 30～35 易控制 轻 良 C 51.3 30 难控制 重、昏迷 差、消耗性
治疗
基本治疗仍然是内科治疗。 基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
非手术治疗
三腔管压迫止血法 用法: 用法
先充胃气囊150~200ml 先充胃气囊 再充食管气囊100~150ml。 再充食管气囊 。 将充气囊置于水下， 将充气囊置于水下，证 实无漏气后，即抽空气囊， 实无漏气后，即抽空气囊， 涂上石蜡油， 涂上石蜡油，从病人鼻孔 缓慢地插入胃内； 缓慢地插入胃内；边插边 让病人做吞咽动作， 让病人做吞咽动作，直至 插入50～ 插入 ～60cm，抽得胃内 ， 容为止。 容为止。
1.分流手术 分流手术
由于能有效的降低门静脉压力， 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血 的较为理想的方法。 的较为理想的方法。 1.门体分流术 门体分流术: 门体分流术 非选择性分流 腔静脉端侧分流术(PCS-ES); 门-腔静脉端侧分流术 腔静脉端侧分流术 腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); 门-腔静脉侧侧分流术 腔静脉侧侧分流术 肠系膜上-下腔静脉 下腔静脉H型 桥式”分流术(MCS肠系膜上 下腔静脉 型“桥式”分流术 H); 中心性脾-肾静脉分流术 肾静脉分流术(SRS)。 中心性脾 肾静脉分流术 。
手术治疗
手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、 手术适应症 食管胃底静脉曲张破裂出血、 食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进、 脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水 外科手术目的:降低门脉压力 降低门脉压力、 外科手术目的 降低门脉压力、防治食管胃 底静脉曲张破裂出血、 底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢 进。 分流术，降低门静脉压力。 分流术，降低门静脉压力。 阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。 阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。 分流与断流术适用于Child A级、B级。 分流与断流术适用于 级 级
门静脉高压症病人的护理
教学大纲： 1. 掌握病因病理、辅助检查、治疗要点。 2. 熟练掌握临床表现、护理措施。 临床表现、
门
门静脉属支
静
脉
属
支
乙肝、 乙肝
通 支 门 系 统 和 腔 之 间 有 四 个 交
V V
概 述
• 门静脉ห้องสมุดไป่ตู้压症概念：正常门静脉压力为13-24厘米水柱（平均18 厘米水柱），使门静血流阻，血液滞时，则门静脉压力？，出现 门V压力增高的症和体，叫做门V高压症。临床表现？ • 解剖概要：门V主干是由肠系膜上、下V和脾V汇合而成，脾V的 血回流约占20％。在肝门处门V分为两支，入左、右半肝，进肝 后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦， 然后流入肝小叶的中央V、肝V，进入下腔V。门静脉系统是位于 两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小 叶的肝窦。 • 肝脏的血供70-80％来门V，20-30％来肝A，由肝A的压力和含氧 量高，故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50％。 • 门V系统和腔V之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都 甚细小，血流量亦少。 （一）胃底、食道下段交通支 （二）直肠下端、肛管交通支 （三）腹壁交通支 （四）腹膜后交通支
用法
先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时， 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用 滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压 的物品， 滑车装置，在管端以约 的物品 迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置三腔管后，应抽除胃内容， 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水 反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血， 反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血， 同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控 同时血压、脉搏渐趋稳定， 制。
选择性分流
远端脾-肾静脉分流术 远端脾 肾静脉分流术(DSRS) 肾静脉分流术 限制性门-腔静脉分流术 限制性门 腔静脉分流术
2.门奇断流术： 门奇断流术： 门奇断流术
包括食管胃底静脉结扎术， 包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断 冠状静脉结扎术，胃底横断术， 术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端 及胃底切除术，联合断流术。 及胃底切除术，联合断流术。 贲门周围血管离断术:即脾切除 结扎、 即脾切除， 贲门周围血管离断术 即脾切除，结扎、切断胃 冠状静脉(包括高位食管支 包括高位食管支)、 冠状静脉 包括高位食管支 、胃后静脉及左膈 下静脉。 下静脉。 手术控制出血确切，操作简便， 手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉 的血流灌注，对病人负担小，预后好。 的血流灌注，对病人负担小，预后好。 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量 20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症 ～ ， 状。
胃底横断
手术并发症
肝性脑病:分流后血氨增高。 肝性脑病 分流后血氨增高。 分流后血氨增高 术后再出血:分流再出血 分流再出血5～ ，断流较高。 术后再出血 分流再出血 ～7%，断流较高。 脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高 脾切除血小板增高。 脾静脉、肠系膜静脉血栓 脾切除血小板增高。 各种感染: 各种感染 胰腺炎、胰腺囊肿:少见 但病情严重。 少见， 胰腺炎、胰腺囊肿 少见，但病情严重。 术中出血: 术中出血 肝肾功能减退: 肝肾功能减退 乳糜腹水: 乳糜腹水 胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死 脾切除后胃壁缺血坏死。 胃瘘 脾切除后胃壁缺血坏死。