CRT心电图异常的识别和处理

Measurements and Tests
Threshold Determined
阈值成功确定了? (3 支持周期/测试周期)
失夺获后，升高幅度直至确认夺获
Support Test Support Test
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CRT起搏心电图异常的表现
1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；
：阵发房颤，房扑，尖端扭转性室速。
患者资料
术前心电图
心房扑动 窦性心律
CRT-D 术后心电图
CRT-D术后房性快速性心律失常
双室起搏比例明显降低—调整抗心律失常药物
药物治疗

胺碘酮0.2tid7天
0.2bid7天
0.2qd
术后一个月复查
总
结
CRT疗效受到各种复杂因素的影响，而心
电图图形变化多样，其中有些是起搏的问题，
节律和稳定性检查 节律和稳定性检查
测量和测试 测量和测试
阈值确定 阈值确定

可以在DDD, DDDR和VVIR模式下运作 在程控的脉宽下测试 在稳定性检查时分析12 周期 频率稳定 (R-R 变异 < 200 ms) 频率不是过高 (如果自身心率 > 85 bpm不能启动) 如果不稳定，LVCM测试安排在 30分钟后 如果LV极性程控为 LV tip-RV ring 或 LV ring to RV ring, 当有阳极环 刺激出现时，LVCM 程控为OFF
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
Right Ventricular Lead
CRT
改善左右心室 室间同步性 改善 房室同步性 改善左心室 室内同步性
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

CRT疗效

起搏系统检查：确认起搏系统工作正常

CRT 发放情况：最大化双心室起搏
心律失常情况：房性、室性心律失常影响起搏比例

CRT起搏心电图异常的表现
1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高；
2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例
6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起 搏比例
病例-室性早搏降低心室起搏比例

患者女性47岁，胸憋、心悸6年住院 心电图室频发室性早搏，holter示室性早搏2.7万 UCG示左室61mm，EF值28.5% 诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，心律失常，频发
室性早搏，心功能Ⅲ级；甲亢

原因：

在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏，从而
不能进行CRT治疗.

益处：

确保对传导感知的事件进行CRT治疗.
心室感知反应

临床结果 41名患者 , 37 人(90%) 在1个月将VSR 打开:
窦性节律患者 (N=22) 房速或房颤患者 (N=15)
% BiV pacing % BiV+VSR pacing
CRT心电图异常的识别与处理
主要内容
1. CRT起搏的工作原理
2. CRT电极植入部位 3. 心室不同部位起搏的心电图表现
4. CRT异常心电图分析
心衰患者心脏运动不同步发生率高
左束支阻滞在心力衰竭患者更常见
正常
8%
24% 38%
左室功能不正常
中重度心衰
心力衰竭 vs CRT
房间 房室 室内
左-右心室

心电图
QRS=156ms
超声心动图
CRT-D术后胸片
CRT-D术后-频发室早
心室起搏比例降低
室性早搏处理

1.射频消融治疗

2.药物治疗
一年后随访
一年后随访
阵发房扑降低心室起搏比例
患者资料
1.患者女性，62岁，发作性胸闷、心悸5年，
加重伴发作性晕厥一周来院
2.诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常
双室起搏电极位置
单心房
右心耳
双心室
右心尖 冠状静脉分支(左心室)
心脏静脉解剖
1，心侧静脉 2，心侧后静脉 3，心后静脉 4，心中静脉 5，心大静脉
侧壁基底部
室间隔基底部
靶静脉的选择
Rx
尽量选择侧或后静脉分支
采用组织多普勒技术评价最迟激动部位
------选择相应位置的分支血管
不推荐心尖部或靠近间隔部起搏




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Left Ventricular Capture Management®
节律和稳定性检查
测量和测试
阈值确定
测量 LVP-RVS 间期 LV-RV 传导测试 LV
测量 AV 传导间期 AV 传导测试 AP
AP RVS
RVS
AP AP Due to Due to VV AV
RVS RVS
LVP LV Test Pace
左心室起搏异常病例
患者男性，64岁，因扩张性心肌病， 心功能III级，完全性左束支阻滞住院，

行CRT植入术
患 者 自 身 心 率 心 电 图
CRT 植 入 术 后 心 电 图
CRT术后胸片
三 个 月 随 访 心 电 图
—
3个月随访—左室电极脱位
处理方法：
手术重新复位
CRT起搏心电图异常的表现
> 60 msec
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Left Ventricular Capture Management®
节律和稳定性检查
测量和测试
阈值确定
LV-RV和AV 传导测试
LV-RV 传导测试 AV 传导测试
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Left Ventricular Capture Management®
Rhythm and Stability Check
LV阈值测试时，需观察阳极环现象 ECG表现：

当单独左室起搏/高输出时，出现双心室起 搏图形
阳极环夺获
阳极环刺激
间歇性LV/BiV 阳极环夺获
LV Only Threshold Test
BiV Anodal Stimulation
LV Only Capture
CRT起搏心电图异常的表现
1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获；
心室感知事件降低CRT疗效
心室感知反应（VSR) 在心室感知事件时尽量保证双室起搏

快速AV传导时依然双室起搏 AF发作模式转换为DDI/VVI时，感知到心室 事件时给予双室起搏

心室感知反应
VS BiV paces VSR paces
心室感知反应(VSR)
为什么要心室感知反应 (VSR)?
5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；
6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例
左室自动阈值管理
• 临床问题 – 在两次随访之间LV阈值可能发生变化
确保持续的心脏再同步治疗
• 优势 – 确保CRT的发放 – 最小化膈肌刺激 – 简化随访 – 观察LV表现
Left Ventricular Capture Management®
左室电极放置
视频
右心起搏电极放置
视频
不同起搏部位心电图表现
CRT相关心电图判断
图形变化（4种）

双心室起搏心电图；
右心室起搏心电图； 左心室起搏心电图； 自身心电图；



自身心律 vs双心来自百度文库起搏
右 室 心 尖 部 起 搏 图 形
左 心 室 起 搏
双心室起搏图形
CRT治疗应关注的内容
3. 左室过感知导致左室不起搏；
4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例
远场P波感知

左室电极感知心房激动（左房） 在ECG QRS之前出现心室感知 改变心室感知灵敏度可以消除过感知
66.3 to 100% 87.8 to 100%
71.7 to 98.7% 90.5 to 100%
InSync III Marquis OUS Clinical Study 2002-2003, data on file.
CRT起搏心电图异常的表现
1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；
而有些则是起搏器特殊功能的运作。因此正
确认识和识别这些复杂的情况对于提高CRT 起搏的疗效具有重要意义。


远场P波感知
CRT起搏心电图异常的表现
1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高； 2. 阳极环夺获； 3. 左室过感知导致左室不起搏；
4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引 起误判；
5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例
1. 左室失夺获；左心室起搏阈值升高；
2. 阳极环夺获；
3. 左室过感知导致左室不起搏； 4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判； 5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能； 6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例
阳极环夺获

左室起搏极性为LV tip to RV ring 时