NACB2007生化标志物指南解读

美国临床生化科学院发布2007年心脏生化标志物应用指南

1998年美国临床生化科学院（NACB）提出了心肌损伤标志物在冠心病诊治中的应用准则和建议，并在诊断和预后判断心肌梗死的研究和临床实践中发挥了重要作用。随着临床应用的深入，2004年NACB起草了急性冠状动脉综合征（ACS）心力衰竭生化标志物的实验室医学实践指南，对原来的准则进行了修正和补充，并在原有建议力度分级[Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa，Ⅱb）和Ⅲ类]的基础上，进一步将证据水平分为A、B、C三级，对以下问题进行了阐述：ACS生化标志物的分析问题、ACS生化标志物的临床应用、心力衰竭和血流动力学应激的生化标志物的临床应用、心力衰竭生化标志物的分析问题、床边检测（point-of-care）和管理问题、心脏标志物和其他病因学。今年4月NACB在Circulation杂志（Circulation. 2007, 115:e356）及Clinical Chemistry杂志上公布了新的ACS生化标志物检测的应用指南。该指南主要包括两个部分：（1）NACB和国际临床化学联合会（IFCC）关于心肌损伤实验医学标准化的指南：ACS生化标志物的分析问题；（2）NACB实验医学实践指南：ACS生化标志物的临床特征和应用。本文将主要介绍ACS生化标志物的临床应用部分。

ACS的定义和病理生理

ACS是指急性心肌缺血所导致的一组临床综合征。由于其缺血并发症、心原性死亡的发生率较高，因此有必要进行快速识别和有效治疗。在临床工作中，很多医师在早期评价与ACS特征相符但又不能确诊的患者，常采用“可疑ACS”或“不能除外ACS”。

ACS患者依据12导联心电图表现分为ST抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST抬高急性冠状动脉综合征（NSTEACS）两类。后者包括不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)。不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死的发病机制、临床表现相似，区别在于是否因严重缺血导致了心肌细胞不可逆的坏死，以致血液中检测到相应的坏死标志物。

应当认识到，ACS是多种病因参与的复杂综合征。最常见的原因是在冠状动脉粥样硬化性疾病的基础上发生动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀，使粥瘤中的高度促凝物质暴露于血液循环的血小板和凝血蛋白，最终导致冠状动脉内血栓形成。多数患者的冠状动脉是部分堵塞或一过性堵塞，没有心电图ST段的抬高。另外约30%的患者是完全堵塞，造成STEMI。抗血小板、抗凝治疗是大多数患者的核心治疗。STEMI需要立即进行再灌注治疗。而对于NSTEMI患者溶栓治疗有害无益。

ACS最常见的病因：（1）斑块破裂，急性血栓形成；（2）进行性的机械阻塞；（3）炎症；（4）继发性不稳定性心绞痛（比如严重的贫血或高血压）；（5）动力性阻塞（血管收缩）。这些因素很少单独起作用，但常常以某一病因为主，如能找到主要的病因进行针对治疗，可能效果更佳。反映不同病理生理机制的生化标志物正在不断涌现。

病理学特点不同的ACS患者发生死亡及再发缺血事件的发生率是不同的。因此，有效的危险分层、针对性的治疗是ACS处理的关键。快速的诊断并采取治疗，能够减少心肌损伤，因此也是处理的核心。对非外伤性胸痛患者初始评估的内容包括两个方面：（1）判断患者的症状与ACS相关的可能性；（2）评价再发心血管事件，包括死亡和再发缺血的风险。

应用生化标记物对ACS进行初始评估

心肌梗死（MI）的诊断

如何应用生化标记物诊断心肌梗死（MI）的建议：

Ⅰ类

1.有ACS相关症状的患者均应进行心肌坏死标志物的检测（证据水平：C）。

2.对可疑MI患者的诊断评估应结合考虑临床表现、心电图表现和生化标志物结果（证据水平：C）。

3.心脏肌钙蛋白（cTn）是推荐用于MI诊断的标志物。当没有条件检测cTn时，可进行肌酸激酶同功酶（CK-MB）定量检测来替代（证据水平：A）。

4.来医院就诊的患者应抽血化验，随后根据患者的临床情况序列检测。大多数患者需要抽血检测，间隔6~9小时（证据水平：C）。

5.如果临床病史提示患者为ACS，若出现以下情况应考虑为符合MI的心肌坏死（证据水平：C）。

（1）临床事件后第一个24小时内，cTn的最大值至少有一次超过正常参考人群数值的第99百分位数（以变异系数（CV）<10%定义为最佳精密度）（观察数值的升高/降低有助于判断心肌损伤的时间）

（2）至少连续采样2次的CK-MB最高值超过相同性别正常参考人群数值的第99百分位数（数值应当有动态变化）。

Ⅱb类

1.对于症状发作6小时以内的患者，除cTn外，还可以考虑其他心肌坏死标志物。肌红蛋白(Mb)是最常用于这种情况的标志物（证据水平：B）

2.为制定治疗方案，在疾病早期多次抽血做心肌坏死标志物检测是适当的（证据级别：C）。Ⅲ类

1 .CK、CK-MB活性、门冬氨酸氨基转移酶（AST/SGOT）、羟丁酸脱氢酶（HBD）、乳酸脱氢酶(LD)不应作为诊断MI的生化标志物（证据水平：C）。

2.心电图具有诊断价值的异常表现时（如新出现的ST段抬高），不应等待生化标志物结果而造成诊断和治疗的延误（证据水平：C）。

早期危险分层

应用生化标志物对ACS进行早期危险分层的建议：

Ⅰ类

1.对可疑ACS患者进行的早期危险分层应基于对症状、体格检查、心电图、生化标志物水平的综合评价（证据水平：C）。

2.推荐应用cTn作为危险分层的生化标志物，如果能够测定，应检测所有可疑ACS患者的cTn水平。对于临床症状符合ACS的患者，若cTn的最高水平超过正常参考人群数值的第99百分位数，提示死亡及再发缺血事件的风险增加（证据水平：A）。

3.来医院就诊的患者应抽血化验，随后根据患者的临床情况序列监测。多数患者应当在入院即刻和症状发作的6~9小时进行抽血检测（证据水平：B）。

Ⅱa类

1.对临床症状符合ACS的患者除cTn进行危险评估外，高敏C反应蛋白（hsCRP）的检测可能是有价值的。但根据这一策略进行治疗的获益不详（证据水平：A）。

2.对临床症状符合ACS的患者除cTn进行危险评估外，B型脑钠肽（BNP）和B型脑钠肽