青光眼术中及术后并发症的诊疗
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青光眼术中、术后并发症及处理
青光眼术后浅前房的分级:
Ⅰ级浅前房:周边部虹膜与角膜内皮接触
Ⅱ级浅前房:瞳孔区外虹膜与角膜内皮接触
Ⅲ级浅前房:前房消失,中央部角膜内皮与晶状体
接触
青光眼滤过性手术后滤过泡分型(Kronfeld分型)Ⅰ型(多囊状泡)
Ⅱ型(平坦弥散泡)
Ⅲ型(疤痕泡)
Ⅳ型(“包裹”样囊状泡)
一、术中并发症
1.结膜瓣撕裂或钮扣样孔形成
原因:①过度向前分离结膜瓣导致撕裂球结膜止端
②过多采用锐性剪刀分离或剪除部分眼球筋膜组织
③结膜组织牵拉太多或用力过强,尤其使用
有齿镊子
④结膜菲薄或与其下巩膜组织粘连(既往有
过炎症、外伤或手术史)。
预防:钝性分离,使用无齿小镊子,注意保护结膜瓣
处理:修补结膜伤口
①未制作巩膜瓣或切开前房前,小裂孔→“8”字
式或褥式缝合,大的撕裂需作连续缝合;随后将
结膜瓣向一侧扩大
②已制备巩膜瓣或切开前房,如裂孔较小且离滤口
稍远直接缝合;如在结膜止端撕裂或在滤口相应
位置穿破,把结膜自角膜缘环状切开,结膜瓣直
接缝合在角膜缘;较大的撕裂需将角巩膜切口、
结膜裂孔及结膜瓣缝合,其后更换位置手术。
2.前房出血:
原因:①角膜缘切口位置太过偏后误损伤睫状体;
②虹膜切除太靠近根部或过度牵拉引起虹
膜根部撕裂;
③术前虹膜存在明显炎症充血或新生血管;
④来自浅层巩膜出血流入前房。
预防及处理:术前控制活动性虹膜炎症,
如术前虹膜有新生血管应先作光凝
正确选择角膜缘切口位置;
止血(肾上腺素棉棒压迫止血,NS 冲洗)
少量前房出血多自行吸收可不予处理,
大量前房出血应作前房冲洗
3.脉络膜上腔出血或驱逐性出血:
危险因素包括:浅层巩膜静脉压升高,真性小眼球,
长期持续高眼压或术前高眼压未能控制
晚期婴幼儿型青光眼,无晶体眼,
高血压动脉硬化,血液病,高度近视
和术中眼眶静脉压升高等。
临床表现:术中突然出现阳性高眼压体征
预防:术前控制血压、眼压、镇静止痛、止血药物;
预防性后巩膜切开(颞下和鼻下象限)
滤过口预置缝线和缓慢释放房水减压处理:立即关闭巩膜瓣或缝合滤口
后巩膜切开引流
4.急性脉络膜渗出
危险因素、表现、预防和处理与脉络膜出血类似
后巩膜切开引流的是淡黄色液体而非鲜红血液或血块
5.恶性青光眼
表现:术中突然出现阳性高眼压体征,但眼内不会发现
团状隆起。
预防及处理:术前充分降低眼压,
术中缓慢释放房水并尽可能保存前房;
宽基底的周边虹膜切除口
巩膜瓣应牢固缝合和作一对可拆
除缝线缝合重建前房,或在扁平部作
后巩膜穿刺减压
术毕即采用阿托品眼药水或眼药
膏散瞳,
加压包扎
术后药物治疗
6.玻璃体脱出
危险因素:无晶体眼、晶体半脱位,术前或术
中高眼压术中粗暴操作致晶体悬韧带
和玻璃体前膜破裂
处理:应用海棉和剪刀或玻璃体切割器充分清除伤口内玻璃体,无晶体眼应作前段玻璃
体切除以彻底清除伤口及前房内玻璃体。
前房重建、术后应用脱水药
7.暂时性失明:多见于小视野晚期青光眼、球后
出血或精神紧张患者。
原因:①麻药中含肾上腺素引起视网膜中央动
脉血管痉挛
②麻药(尤其利多卡因)阻断视觉神经纤维传导
③球后注射过深、过猛或球后出血。
处理:停止手术、吸氧,吸入亚硝酸异戊酯和舌下含硝酸甘油片,多数患者在20~40分
钟后恢复光感
预防:勿使用肾上腺素及利多卡因麻药,球周麻醉或
Tenon囊下麻醉
二、术后早期并发症
(一)低眼压性浅前房
1.结膜缺损渗漏:
原因:①术中发现并经修补的结膜撕裂缝合欠佳或愈合不良;
②术中忽略了的结膜钮扣孔;
③结膜伤口对合欠佳、眼球筋膜嵌顿或愈合
不良,联合应用抗代谢药物
表现:低眼压、浅前房、滤过泡扁平、Seidel荧光素试
验+
预防:避免损伤球结膜瓣,分层缝合球结膜伤口 1)小的结膜裂孔或估计难以缝合的结膜缺损
抗炎、散瞳、减少房水生成、加压包扎
2)较大的结膜裂孔或经上述处理后仍无好转的菲薄结膜裂孔∶Simmon巩膜罩、氰丙烯酸盐(Cyanocrylate)组织粘合剂、胶原盾
3)手术修复:结膜渗漏位于角膜缘或结膜瓣伤口
处,保守治疗3~7日无效后。
2.滤过泡功能过盛:
原因:过大的瘘口(全层巩膜滤过术),巩膜瓣薄
而小或边缘对合不良甚至破损,巩膜瓣缝线
数目少而松驰甚至没有缝合,过早松解或拆
除巩膜瓣缝线,抗代谢药物应用不适当,手
术指征和手术滤过量的判断失误。
表现:低眼压、浅前房和异常高隆而弥漫的大滤过泡。
预防:灼瘘口的填压式外表褥式缝线,巩膜瓣可拆除缝合,
术后激光断线或外表缝线拆除
处理:①加压包扎
②手术治疗
3.脉络膜脱离:
低眼压(<0.67kPa)是脉络膜脱离机理的主要原因
1)浆液性脉络膜脱离:
表现:特征性周边部眼底光滑球形隆起和浅棕色质地稍硬
的外貌,伴有低眼压和浅前房
治疗:药物治疗
手术治疗:扁平部巩膜切开引流+前房形成术
4.房水生成减少(低分泌):
原因:眼压持续性过低(<0.67kPa),睫状体水肿或脱离、
睫状体部炎症,术前长期应用房水生成抑制剂物
或抗代谢药物也可引起房水生成减少表现:术后早期眼压持续下降、扁平前房进行性发展和
滤过泡变平
治疗:局部采用散瞳—睫状肌麻痹药、局部或全身应用