强直性脊柱炎的诊断和治疗
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似然比＝敏感度/(1－特异度),LR越高,则诊断可能性越大 Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78
IBP as gold standard
随着活动而改善(风险比23.1) 夜间痛(风险比20.4) 隐匿发病(风险比12.7) 40岁前发病(风险比9.9) 休息无缓解(风险比7.7)
以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症 为主的全身性自身免疫病
为什么要重视？ 如何诊断？ 如何治疗？
X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上
临床表现
炎性下背痛
骶髂关节炎加3项 临床表现中的一项
腰椎活动受限
扩胸度减少
van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8
双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,
但关节间隙无改变
正常
致密性骨炎特点
三角形、新月形或梨形均 匀一致的骨质硬化
边缘分界清楚,无骨质破 坏
不侵犯相邻关节,关节间 隙无改变
单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化: 明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直
正常
骶髂关节结核特点 间隙增宽或不对称性狭窄 关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化 增生 可形成死骨,大多伴脓肿 形成,并可形成窦道
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以 上
临床表现
炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
与机械性下腰痛最重要的鉴别 晨僵 >30分钟 下背痛随活动(而非休息)改善 后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛
以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性 似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4
T2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎 症)
记分
标准
遗传学 1.5
HLA-B27
临床
炎性腰痛
1
自发或压迫骶髂关节引起下腰痛, 放射至臀部或大腿
后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(<2.5cm)
1
外周关节炎或足跟痛
1
前色素膜炎 1
颈椎或腰椎各方向活动受限
1
实验室 血沉增快
* 积分≥3.5可诊断
Z Rheumatol,1990标准双侧2级以上或单侧3 级以上
或
MRI:活动性(急性)骶髂关 节炎
临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端
炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗 恩病/ 溃疡性结肠炎
定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的 全身性自身免疫病
主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节 肿痛,可伴眼、心 血管、肺等关节 外表现
血清阴性脊柱关节病的 典型代表
为什么要重视诊治？ 如何诊断？ 如何治疗？
患病率高:我国约0.3%(400万) 多影响青壮年 部分患者残疾 我国误诊误治多
结核
结核
结核
AS
AS
单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直
正常
做前最好行肠道准备
主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部 1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边 缘侵蚀和糜烂)
对临床高度疑似,平片正常或不能确定时 (图A),需行CT(图B)
30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、 关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、 有清晰硬化边的小囊变
患者表现不典型)
如何早期诊断强直性脊柱炎 ？
HLA-B27
可大大增加诊断可能性 不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎
一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2 名左右
10％左右AS病人B27阴性
骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比 CT优越
T1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降 低,提示有较高含水量(炎症)
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以 上
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
是中晚期表现 量化测定方法
患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇 女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差
阳性值:<2.5cm
诊断敏感性83%,特异性98% 患者平均发病7年左右才能被诊断 尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%
3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史
5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高
确诊:影像学+ 1项临床特征;或 3项临床特征
敏感性 97.1%,特异性94.7%
Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]
炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎
5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. [Epub ahead of print]
纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或 活动而减轻,但晨僵<半小时,有11个压痛点
腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵<半小时, X线易鉴别
双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平 线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方 5 cm标记第3点
腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离, 超出15cm的数值即为腰活动度
正常值:4cm以上
临床表现
炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少
临床表现
炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以 上
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
是中晚期表现 各方向均活动受限
注: • 腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后伸 不受限(不合并椎管狭窄时) • 脊柱退行性变晚期:各方向也均受限
IBP as gold standard
随着活动而改善(风险比23.1) 夜间痛(风险比20.4) 隐匿发病(风险比12.7) 40岁前发病(风险比9.9) 休息无缓解(风险比7.7)
以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症 为主的全身性自身免疫病
为什么要重视？ 如何诊断？ 如何治疗？
X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上
临床表现
炎性下背痛
骶髂关节炎加3项 临床表现中的一项
腰椎活动受限
扩胸度减少
van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8
双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,
但关节间隙无改变
正常
致密性骨炎特点
三角形、新月形或梨形均 匀一致的骨质硬化
边缘分界清楚,无骨质破 坏
不侵犯相邻关节,关节间 隙无改变
单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化: 明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直
正常
骶髂关节结核特点 间隙增宽或不对称性狭窄 关节面骨质破坏,部分破坏边缘有骨硬化 增生 可形成死骨,大多伴脓肿 形成,并可形成窦道
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以 上
临床表现
炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
与机械性下腰痛最重要的鉴别 晨僵 >30分钟 下背痛随活动(而非休息)改善 后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛
以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性 似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4
T2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎 症)
记分
标准
遗传学 1.5
HLA-B27
临床
炎性腰痛
1
自发或压迫骶髂关节引起下腰痛, 放射至臀部或大腿
后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(<2.5cm)
1
外周关节炎或足跟痛
1
前色素膜炎 1
颈椎或腰椎各方向活动受限
1
实验室 血沉增快
* 积分≥3.5可诊断
Z Rheumatol,1990标准双侧2级以上或单侧3 级以上
或
MRI:活动性(急性)骶髂关 节炎
临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端
炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗 恩病/ 溃疡性结肠炎
定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的 全身性自身免疫病
主要表现:为腰背僵硬疼痛,非对称性下肢关节 肿痛,可伴眼、心 血管、肺等关节 外表现
血清阴性脊柱关节病的 典型代表
为什么要重视诊治？ 如何诊断？ 如何治疗？
患病率高:我国约0.3%(400万) 多影响青壮年 部分患者残疾 我国误诊误治多
结核
结核
结核
AS
AS
单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直
正常
做前最好行肠道准备
主要观察骶髂关节的滑膜关节部分(前下部 1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边 缘侵蚀和糜烂)
对临床高度疑似,平片正常或不能确定时 (图A),需行CT(图B)
30岁以上的正常人可出现:髂骨端均一硬化、 关节间隙局限性狭窄及关节附近边界清楚、 有清晰硬化边的小囊变
患者表现不典型)
如何早期诊断强直性脊柱炎 ？
HLA-B27
可大大增加诊断可能性 不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎
一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性,而AS仅2 名左右
10％左右AS病人B27阴性
骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比 CT优越
T1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降 低,提示有较高含水量(炎症)
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以 上
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
是中晚期表现 量化测定方法
患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平(妇 女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差
阳性值:<2.5cm
诊断敏感性83%,特异性98% 患者平均发病7年左右才能被诊断 尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%
3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史
5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高
确诊:影像学+ 1项临床特征;或 3项临床特征
敏感性 97.1%,特异性94.7%
Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]
炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎
5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. [Epub ahead of print]
纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或 活动而减轻,但晨僵<半小时,有11个压痛点
腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨 起时加重,稍活动后痛减 轻,但活动过多或劳累后 痛又加重,且晨僵<半小时, X线易鉴别
双足分开平行直立,足外缘间距30cm,标记双髂嵴水平 线中点(L4/5结合处),该点上方10cm标记第2点,下方 5 cm标记第3点
腰尽量前屈(膝保持伸直),测定第2点和第3点间距离, 超出15cm的数值即为腰活动度
正常值:4cm以上
临床表现
炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少
临床表现
炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少
X线片: 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以 上
确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项
是中晚期表现 各方向均活动受限
注: • 腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后伸 不受限(不合并椎管狭窄时) • 脊柱退行性变晚期:各方向也均受限