医院病历档案管理论文

浅谈医院病历档案管理
【中图分类号】r 197 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）06-0567-02
病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，并按照一定要求集中保管的各种诊疗材料，主要包括：记录切片、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的文字、图像、图表、影像等材料。

它为临床教学、科研工作和社会各界提供有用而准确的信息和依据，是医院管理工作的重要资源。

1 病历档案的特点
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性：原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。

1.1 医务工作者是病历档案的直接责任者
病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医务人员完成，除此之外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。

1.2 病历档案的完整性与连续性
病历档案以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立档单位。

它包括：首页、出院记录、入院记录、病程记录、手术记录、辅助检查、医嘱单、知情同意书、讨论记录等。

1.3 一个患者入院到出院即构成一件病历档案。

1.4 病历档案产生的时间快、数量大。

2 病历档案的管理缺陷
由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理人员等方面不够重视，存在许多问题。

2.1 领导档案意识薄弱，管理体制不健全。

由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务，而忽视了病历档案的管理工作。

2.2 病历档案回收、归档不及时。

极个别医院对病案归档时限缺乏明确要求致使病案不能及时回收、归档；有的医院虽对病案归档时限有具体要求，但未能严格执行而致使病案不能及时回收、归档。

2.3 病历档案借阅问题多。

借阅病案是开展病案服务、充分发挥病案在教学、科研、医疗等各方面作用的有效形式，但在具体的病案借阅过程中，却存在着不少问题。

2.4 档案管理水平不能适应医疗业务的飞速发展。

在医院近期和远期规划中，一般对医院规模、诊疗科目、医疗设备、技术水平、人员结构等都作了比较详尽的规则。

而对档案管理、档案设备投入等考虑较少或完全未纳入规划中，造成档案管理水平不能与医疗业务同步发展。

近年来，随着科学技术的进步，计算机及网络技术在医院管理中广泛运用，医院管理手段不断进步。

而运用计算机系统管理档案的较少，基本还采用手工收集、检索，信息量小，不利于档案的收集、利用和开发。

2.5 档案专业人员素质亟待提高。

在医院人才培养中，重视医疗技术人员人才引进和继续教育，对档案管理人员的素质提高和继续
教育没有纳入计划和要求，许多档案管理人员的思想观念、管理水平跟不上时代的发展，缺乏创新和活力。

3 如何做好病历档案的管理工作
3.1 提高认识，端正作风。

思想是行动的指南，病案管理之所以会出现上述诸多问题，一个极重要的原因就是相关人员对病案的重要性缺乏足够的认识，致使其制作病案或从事病案管理工作时思想麻痹，作风马虎，态度敷衍，从而导致了本不应有的极简单的错误。

如病人姓名同音误写、身份证号码错写等。

因此，要提高病案管理质量，首先必须通过多形式、多层次的宣传教育，尤其是通过对典型案例的深刻剖析，切实提高全体人员对病案的认识，牢固树立对病案的正确理念，从而在制作或管理病案时端正作风，严肃态度，杜绝错误。

3.2 健全病案室各项规章制度，做好病案日常工作。

制定病案室主任、科员岗位责任制，做到任务落实，目标明确，使人人各司其职，各尽其能。

3.2.1 做好有关病案的复印工作。

自2002年新《医疗事故处理条例》出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对来复印病历的人员，将按明文规定，必须提供相关证明资料并进行认真审核，把好审核关，使复印病历工作顺利进行。

3.2.2 健全病案借阅制度。

病案借阅实行登记本制度，要求借阅人员把病案患者的姓名、住院号、借阅科室、借阅人、科室电话号码、借阅时问、借阅份数、用途，一一填写清楚后，方可借阅。

3.3 加强院内病案质控管理。

医院设立病案考核小组，对病历档案进行严格考核，并做到赏罚分明。

同时把病案管理列入月考核标准，每月做好检查和督促，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。

3.4 重视医院档案管理规划，保证档案建设与医疗业务建设同步发展。

医院在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据医院发展规模和需要，不断增加投入，提高档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院的业务发展相适应。

3.5 重视人才培养，提高人员素质。

要将档案人员培养纳入医院人才培养计划，全面提高档案管理人员素质，通过学历教育、专业培训、进修学习等手段，提高业务水平，建立档案管理人才梯队，适应档案业务发展，全面提高档案管理人员素质，推动档案管理水平的提高。