肝肾综合征研究进展

HRS发病机制之四 前列腺素、 HRS发病机制之四-前列腺素、血栓素 发病机制之四水平变化 肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管 的相对作用， 的相对作用，研究表明肝肾综合症患者 尿中缩血管物质TXB2增加，而扩血管 增加， 尿中缩血管物质 PGE2减少，提示肾内局部血管活性物质 减少， 失衡， 失衡，可能是诱发肝肾综合征的原因之 一；
HRS发病机制之三 ADH抗利尿激素 HRS发病机制之三-ADH抗利尿激素
在肝硬化腹水伴低血钠的HRS病人中， 病人中， 在肝硬化腹水伴低血钠的 病人中 非渗透性ADH的释放是常见的。给肝硬 的释放是常见的。 非渗透性 的释放是常见的 化腹水的鼠注射ADH血管效应的特异对 化腹水的鼠注射 血管效应的特异对 抗剂， 抗剂，使ADH过渡分泌并引起明显的低 过渡分泌并引起明显的低 血压，提示ADH可维持血压。ADH是一 血压，提示 可维持血压。 是一 可维持血压 有力的血管收缩剂， 有力的血管收缩剂，可引起各种不同血 管的痉挛。 管的痉挛。
HRS发病机制之一 肾素HRS发病机制之一：肾素-血管紧
张素-醛固酮系统被激活： 张素-醛固酮系统被激活：
⑴肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症 血浆肾素活性均升高， 血浆肾素活性均升高，其原因有肾脏低灌注激 活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降， 活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降，肾素 作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。 作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素 活性与肾血流量及GFR负相关。 负相关。 活性与肾血流量及 负相关 一些研究发现HRS患者肝脏合成肾素基质减 ⑵一些研究发现 患者肝脏合成肾素基质减 导致血管紧张素Ⅱ的产生减少， 少，导致血管紧张素Ⅱ的产生减少，从而降低 了肾输出动脉的紧张性及GRS。有人将血管紧 了肾输出动脉的紧张性及 。 张素Ⅱ输注到HRS病人中引起肾血流量及 病人中引起肾血流量及GPS 张素Ⅱ输注到 病人中引起肾血流量及 下降。发现血管紧张素Ⅱ 下降。发现血管紧张素Ⅱ主要作用于肾小球输 出动脉， 患者主要是输入动脉痉挛。 出动脉，而HRS患者主要是输入动脉痉挛。 患者主要是输入动脉痉挛
HRS机制之二： HRS机制之二：假性神经递质 机制之二
去甲肾上腺素是周围自主神经的有效神 经递质，而在严重肝硬化时， 经递质，而在严重肝硬化时，一些羟化 儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚， 儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚， 这些假性神经递质聚集， 这些假性神经递质聚集，取代脑及周围 神经末梢中正常神经递质传导， 神经末梢中正常神经递质传导，从而出 现周围血管短路， 现周围血管短路，血流向一些非必须灌 注部位，使肾处于低灌注水平。 注部位，使肾处于低灌注水平。
引起HRS发生的物质： 发生的物质： 引起 发生的物质
⑴内源性血管痉挛物质的激活：如肾 内源性血管痉挛物质的激活： 血管紧张素-醛固酮系统 素-血管紧张素 醛固酮系统，抗利尿 血管紧张素 醛固酮系统， 激素，肾前列腺素，缓激肽系统等； 激素，肾前列腺素，缓激肽系统等； 一种或多种有毒物质的毒性作用， ⑵一种或多种有毒物质的毒性作用， 如内毒素。 如内毒素。
发病机理的研究
许多证据表明， 许多证据表明，HRS时肾功能衰竭是功 时肾功能衰竭是功 能性的。 能性的。 一组研究认为HRS病人的肾脏中已发生 一组研究认为 病人的肾脏中已发生 了器质性病理变化， 了器质性病理变化，并与临床上功能恢 复延迟相关。 复延迟相关。
HRS肾功能正常的理由： 肾功能正常的理由： 肾功能正常的理由
HRS的诊断标准 HRS的诊断标准-主要标准 的诊断标准慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭及门脉高压； 慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭及门脉高压； GFR减少，血清肌酐量＞1.5mg/dL（130.6µmol/L） 减少， 减少 血清肌酐量＞ （ ） 或24h肌酐清除率＜40mL/min者 肌酐清除率＜ 者 肌酐清除率 无休克、 无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药 物的证据。无胃肠丢失（反复呕吐或剧烈腹泻） 物的证据。无胃肠丢失（反复呕吐或剧烈腹泻）或肾 性体液丢失（外周水肿的腹水患者体重下降＞ 性体液丢失（外周水肿的腹水患者体重下降＞500g/d， ， 持续数日，外周水肿的患者体重减轻＞ 持续数日，外周水肿的患者体重减轻＞1000g/d） ） 停用利尿剂治疗或用等渗盐水1.5L静脉滴注作扩容治 停用利尿剂治疗或用等渗盐水 静脉滴注作扩容治 肾功能不能持续改善者[血清肌酐降至 血清肌酐降至＜ 疗，肾功能不能持续改善者 血清肌酐降至＜ 130.6µmol/L（1.5mg/dL）以下或肌酐清除率增至 （ ） 40mL/min以上。 以上。 以上 尿蛋白含量＜ 尿蛋白含量＜500mg/dL。 B超检查无梗阻性肾病或肾 。 超检查无梗阻性肾病或肾 实质病变的证据。 实质病变的证据。
HRS肾脏为器质性病损的理由： 肾脏为器质性病损的理由： 肾脏为器质性病损的理由
但近年来的研究发现上述理论与客观上 不一致， 不一致，上述肾移植后肾功能恢复往往 是延迟的及不完全的。 是延迟的及不完全的。 有一组研究认为在这些病人的肾脏中已 发生了器质性病理变化， 发生了器质性病理变化，并与临床上功 能恢复延迟相关。 能恢复延迟相关。 在典型的HRS病人中可观察到终末期时 在典型的 病人中可观察到终末期时 尿Na浓度增加并有类似肾小管坏死的组 浓度增加并有类似肾小管坏死的组 织学变化。 织学变化。
临床表现
HRS临床表现可分为早、中、晚 三期： 临床表现可分为早、 三期： 临床表现可分为早 早期 氮质血症前期 中期 氮质血症期 晚期 肾功能衰竭期
HRS早期的临床表现 HRS早期的临床表现
1、 肝功能异常明显且有腹水； 、 肝功能异常明显且有腹水； 2、 无氮质血症（BUN、Cr正常），血 正常）， 、 无氮质血症（ 、 正常），血 钠低（ 钠低（125mmol）; ） 3、 尿量正常或减少，尿比重正常，尿钠 、 尿量正常或减少，尿比重正常， ＜10mmol/L; 4、 对利尿剂反应差。 、 对利尿剂反应差。
HRS发病机制之五 HRS发病机制之五-肾的血管舒缓素 发病机制之五（kallikrein-kinin）激肽系统 kallikrein-kinin）
血管舒缓素原是由肝脏产生， 血管舒缓素原是由肝脏产生，严重肝病时生成 减少，其可转化为血管舒缓素， 减少，其可转化为血管舒缓素，它作用于激肽 原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽， 原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽， 其可能参与肾血流动力学及Na 与水的排泄。 其可能参与肾血流动力学及 +与水的排泄。 Wong等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中 等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中 是降低的， 病人中其浓度更低。 是降低的，HRS病人中其浓度更低。 HRS病 病人中其浓度更低 病 人血管舒缓素的尿排出量则显著地低， 人血管舒缓素的尿排出量则显著地低，这提示 血管舒缓素-激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭 血管舒缓素 激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭 可导致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。 可导致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。
HRS发病机制之六 HRS发病机制之六-内毒素机制 发病机制之六内毒素是肾血管有效的收缩物质， 内毒素是肾血管有效的收缩物质，在慢 性肝硬化晚期，出现高内毒素血症。 性肝硬化晚期，出现高内毒素血症。内 毒素血症既可加重肝脏损害， 毒素血症既可加重肝脏损害，又可引起 肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩， 肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩，使 肾内血流再分布从而导致肾血流量及 GFR下降。 下降。 下降
Epstein给有肾功能不同程度损害的肝硬 Epstein给有肾功能不同程度损害的肝硬 化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形 动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。 动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死 后造影则此类变化完全消失。 后造影则此类变化完全消失。提示肾内 血管在患者生前曾出现痉挛。 血管在患者生前曾出现痉挛。一些学者 进一步研究指出，HRS由于肾动脉血管痉 进一步研究指出，HRS由于肾动脉血管痉 挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少， 挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少， 其机制较复杂 。
HRS的诊断 HRS的诊断-附加标准 的诊断每日尿量＜ 每日尿量＜500mL。 。 尿钠浓度＜ 尿钠浓度＜10mmol/L。 。 尿渗透压＞血清渗透压。 尿渗透压＞血清渗透压。 尿红细胞每高倍视野＜ 个 尿红细胞每高倍视野＜50个。 血清钠浓度＜ 血清钠浓度＜130mmol/L。 。
⑴尽管肾功能异常明显，病理方面的异常很 尽管肾功能异常明显， 轻或与功能异常不符； 轻或与功能异常不符； 肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好； ⑵肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好； 将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者， ⑶将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者，移 植肾功能良好； 植肾功能良好； 患者作肝移植， ⑷将HRS患者作肝移植，其功能性肾功能衰 患者作肝移植 竭征象可消失。 竭征象可消失。
HRS的产生： HRS的产生： 的产生
重型肝炎或肝硬化 肠系膜淤血、 肠系膜淤血、腹水形成 在消化道出血、吐泻、利尿、 在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉扩张剂使 用不当及多次放腹水等因素的作用 使有效动脉血容量的减少 肾血流（特别是肾皮质） 肾血流（特别是肾皮质）灌注的减少 肾缺血和肾小球滤过率（GFR）的降低。 肾缺血和肾小球临床表现 HRS晚期的临床表现
1、中期（1）（ ）（ ）表现； 、中期（ ）（ ）（3）表现； ）（2）（ 2、昏迷、血压下降； 、昏迷、血压下降； 3、大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。 、大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。
HRS的诊断 HRS的诊断
1996年国际腹水研究小组推荐了 年国际腹水研究小组推荐了HRS的 年国际腹水研究小组推荐了 的 定义及诊断标准。在诊断HRS时主要标 定义及诊断标准。在诊断 时主要标 准必须存在，而附加标准并不是必须的， 准必须存在，而附加标准并不是必须的， 但若存在可支持诊断。 但若存在可支持诊断。该标准还提议只 有在排除循环休克、进行性细菌感染、 有在排除循环休克、进行性细菌感染、 最近使用肾脏毒性药物的情况下才可诊 断HRS，其目的是为了排除肾前性氮质 ， 血症和典型的急性肾功能衰竭的可能。 血症和典型的急性肾功能衰竭的可能。
HRS中期的临床表现 HRS中期的临床表现
1、肝功衰竭，腹水难以控制； 、肝功衰竭，腹水难以控制； 2、进行性氮质血症（BUN、Cr升高）， 升高）， 、进行性氮质血症（ 、 升高 血钠＜125mmol/L； 血钠＜125mmol/L； 3、少尿（＜ （＜400mL/d﹚或无尿（＜ 、少尿（＜ ﹚或无尿（＜ 100mL/d﹚，尿比重正常或升高，尿钠 ﹚ 尿比重正常或升高， ＜10mmol/L； ； 4、大剂量利尿剂可使尿量保持正常； 、大剂量利尿剂可使尿量保持正常； 此期可持续数天至6周 此期可持续数天至 周。
肝肾综合征研究进展
内
容
发病机理的研究 临床表现 鉴别诊断 治 疗
严重肝病的患者，当其有大量腹水时， 严重肝病的患者，当其有大量腹水时，于 有效循环血容量不足等因素， 有效循环血容量不足等因素，可出现功能 性肾衰竭(Functionl failure)， 性肾衰竭(Functionl Renal failure)，又 称为肝肾综合征（ 称为肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome, HRS）。过去曾命名为肝性肾病（ ）。过去曾命名为肝性肾病 HRS）。过去曾命名为肝性肾病（Hepatic Nephropathy）。其特点为： ）。其特点为 Nephropathy）。其特点为：自发性少尿或 无尿、低尿钠、氮质血症、 无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血 但肾织组检查缺乏重要的病理改变， 症，但肾织组检查缺乏重要的病理改变， 尿常规一般正常，尿比重正常或偏高。 尿常规一般正常，尿比重正常或偏高。