腹水的诊断和鉴别诊断 PPT课件
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腹水
(Ascites)
定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加， 超过200ml时称为腹水。
临床特征
腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症 状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生， 可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状 况差； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时， 可出现呼吸困难。
其他
肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物 门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创 伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。 粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。 伴多浆膜腔积液。 系统性红斑狼疮：
嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：
肝硬化腹水
肝硬化腹水形成的机制
血浆胶体渗透压减低
渗出液、漏出液的概念
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 2.5g/dl 感染者可找到细菌 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源 于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋 巴瘤、腹膜间皮瘤等。 腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
感染性腹水
最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。 ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。
限制钠、水摄入
限制钠摄入：
500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
腹水常规检查项目
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验
感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数 大于250）
敏感性100%，准确性83-92%
选择性腹水检查项目
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性
革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高；
淀粉酶：胰源性腹水；
腹水的程度
可半定量为： 1＋，仅在仔细检查时发现； 2＋，容易发现，但量较少； 3＋，腹水明显，但非张力性； 4＋，张力性腹水。
鉴别
巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气
腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG
ADA
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低，
细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水
治疗目的
虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高 生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝 肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP） 的发生。
治疗途径
获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；
去除腹水和扩容； 减轻肝窦内压和扩容（TIPS） 纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋 白）
其他
胰源性腹水
胆源性腹水 肾源性腹水
大量、顽固，腹水淀粉酶高
腹胀、黄疸、腹水胆红素高 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症
乳糜腹水
乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔 所致 病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部 手术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张
乳糜样 由于脓细胞变性坏死 所致 病因： TB 腹膜癌
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。
一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需 重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
液体静水压增高
淋巴流量增加、回流受阻
肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加
诊断步骤
病
史
大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其 余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患 者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因， 如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮 酒、吸毒、输血、针灸等；家族史； 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史
体格检查
确定腹水的存在
肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结， （癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张：
腹水的实验室检查
常 规 选 择 少 用
腹水常规（细胞 计数） 生化 细胞学检查 革兰氏染色 结核菌涂片+培养 细菌培养
白蛋白浓度
腺苷脱氨酶
淀粉酶
甘油三酯
腹水病因
肾脏疾病 肾炎、肾病综合征。 腹腔内和腹膜后脏器病变
女性生殖系统疾病：Meigs综合征、宫外孕破裂等。 实质性脏器病变：肝脾破裂、肝脓肿破裂等。
营养缺乏 低蛋白血症、维生素B1缺乏。 淋巴系统病变 肿瘤、丝虫病或外伤引起淋巴 管或胸导管阻塞与损伤。
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
高血清-腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。
该病原发较少，多为继发。
急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小 肝功能下腔静脉阻塞征
较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、 肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉↑ 诊断方法：造影
SAAG的应用
高SAAG
1.1g/dl 替代 漏出液 低SAAG
< 1.1g/dl
替代 渗出液
腹水的病因
肝脏疾病 肝硬化、肝癌、重症肝炎。 心血管系统疾病 右心衰竭、心包积液、慢性缩窄性 心包炎。门静脉血栓形成、肝静脉-下腔静脉阻塞综 合征（ Budd-chiari综合症） 腹膜病变 化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、自发性细 菌性腹膜炎、原发或转移性腹膜肿瘤、系统性红斑 狼疮合并浆膜炎。
(Ascites)
定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加， 超过200ml时称为腹水。
临床特征
腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症 状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生， 可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状 况差； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时， 可出现呼吸困难。
其他
肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物 门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创 伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。 粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。 伴多浆膜腔积液。 系统性红斑狼疮：
嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：
肝硬化腹水
肝硬化腹水形成的机制
血浆胶体渗透压减低
渗出液、漏出液的概念
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 2.5g/dl 感染者可找到细菌 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源 于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋 巴瘤、腹膜间皮瘤等。 腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
感染性腹水
最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。 ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。
限制钠、水摄入
限制钠摄入：
500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
腹水常规检查项目
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验
感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数 大于250）
敏感性100%，准确性83-92%
选择性腹水检查项目
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性
革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高；
淀粉酶：胰源性腹水；
腹水的程度
可半定量为： 1＋，仅在仔细检查时发现； 2＋，容易发现，但量较少； 3＋，腹水明显，但非张力性； 4＋，张力性腹水。
鉴别
巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气
腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG
ADA
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低，
细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水
治疗目的
虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高 生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝 肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP） 的发生。
治疗途径
获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；
去除腹水和扩容； 减轻肝窦内压和扩容（TIPS） 纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋 白）
其他
胰源性腹水
胆源性腹水 肾源性腹水
大量、顽固，腹水淀粉酶高
腹胀、黄疸、腹水胆红素高 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症
乳糜腹水
乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔 所致 病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部 手术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张
乳糜样 由于脓细胞变性坏死 所致 病因： TB 腹膜癌
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。
一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需 重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
液体静水压增高
淋巴流量增加、回流受阻
肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加
诊断步骤
病
史
大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其 余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患 者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因， 如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮 酒、吸毒、输血、针灸等；家族史； 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史
体格检查
确定腹水的存在
肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结， （癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张：
腹水的实验室检查
常 规 选 择 少 用
腹水常规（细胞 计数） 生化 细胞学检查 革兰氏染色 结核菌涂片+培养 细菌培养
白蛋白浓度
腺苷脱氨酶
淀粉酶
甘油三酯
腹水病因
肾脏疾病 肾炎、肾病综合征。 腹腔内和腹膜后脏器病变
女性生殖系统疾病：Meigs综合征、宫外孕破裂等。 实质性脏器病变：肝脾破裂、肝脓肿破裂等。
营养缺乏 低蛋白血症、维生素B1缺乏。 淋巴系统病变 肿瘤、丝虫病或外伤引起淋巴 管或胸导管阻塞与损伤。
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
高血清-腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。
该病原发较少，多为继发。
急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小 肝功能下腔静脉阻塞征
较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、 肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉↑ 诊断方法：造影
SAAG的应用
高SAAG
1.1g/dl 替代 漏出液 低SAAG
< 1.1g/dl
替代 渗出液
腹水的病因
肝脏疾病 肝硬化、肝癌、重症肝炎。 心血管系统疾病 右心衰竭、心包积液、慢性缩窄性 心包炎。门静脉血栓形成、肝静脉-下腔静脉阻塞综 合征（ Budd-chiari综合症） 腹膜病变 化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、自发性细 菌性腹膜炎、原发或转移性腹膜肿瘤、系统性红斑 狼疮合并浆膜炎。